刘丁丨感控人员如何读懂微生物检验报告单？

讲者丨刘  丁（陆军军医大学第三附属医院）

整理丨雷小航（西安市第一医院）

责编丨王玉兰/倪明珠

来源丨2018年全国感控与耐药感染大会

多重耐药菌管理是医院感染管理的一项重要内容，国家卫健委要求多重耐药菌管理应以行政部门干预为主转变为以多学科专业协作管理为主，建立多部门、多学科的专业化工作团队形成合力推动抗菌药物合理使用，多重耐药菌防控仍任重道远。作为感控人员，如何实施多重耐药菌监测？如何读懂多重耐药菌的报告单？这项基本功的修炼，各位感控人员可以跟随陆军军医大学第三附属医院刘丁教授从细菌耐药机制读懂检验报告单中寻找答案。

（一）何谓细菌耐药：指细菌与药物多次接触后，对药物敏感性下降，甚至消失。这是自然界微生物寻求生存的表现形式。

（二）细菌耐药的分类：

1. 细菌耐药的遗传物质：细胞核内有染色体DNA与质粒DNA，通过遗传或改变使其产生耐药性。

2. 固有耐药性：染色体介导的、代代相传的天然耐药性（常见的肠杆菌---对青霉素；铜绿假单胞菌---对氨苄西林；链球菌---对庆大霉素等）

3. 获得耐药性：多由质粒介导，也可由染色体介导获得（细菌通过改变自身来避免药物抑制或灭活）

（三）耐药基因的传播方式：

1. 结合

2. 转导

3. 转化

（四）细菌的耐药机制：

1. 主动外排系统：细菌具有依赖于能量的主动运转机制，能够将进入细菌的药物泵至胞外。（常见的有铜绿假单胞菌；常见的药物有四环素类、氟喹诺酮类、大环内酯类、氯霉素及β内酰胺类等）

2. 药物靶位点改变：通过改变靶位点，药物进入后因无结合点而无法起效，细菌发生突变从而改变靶蛋白的结构、新合成与抗生素亲和力低的靶蛋白或增加靶蛋白的数量。

3. 产生酶：产生水解酶或修饰酶（β内酰胺酶、氨基糖甙修饰酶，其它灭活酶）消灭了抗菌药物活性。

4. 降低外膜通透性：阳性菌细胞壁小孔或阴性菌外膜孔蛋白的量少或孔径减小，均减少经此通道进入的药物量。（如：ompF蛋白是β内酰胺类、四环素类、喹诺酮类和氯霉素等药物通过外膜到达靶部位的大门，如ompF蛋白丢失，产生对上述药物的多重耐药。）

5. 其它机制：如生物膜。

（一）多重耐药菌：（Multidrug-Resistant  Organism.MDRO）两种较公认的定义。

1. 主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物（不含天然耐药）同时呈现耐药的细菌。

2. 对一种关键抗菌药物具有耐药性的细菌，它往往对多类抗菌药物具有交叉耐药或共同耐药。

（二）常见多重耐药菌：

1.  耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；

2.  耐万古霉素肠球菌（VRE）；

3.  耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）；

4.  耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）；

5.  多重耐药的铜绿假单胞菌  （MDRPA）。

抗菌药物并非直接杀死细菌，而是通过抑制遗传物质DNA的合成或影响RNA使形成蛋白质的结构发生改变，从而达到使细菌死亡。

（一）常见革兰氏阳性菌的耐药

1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：是一种主要通过医院获得的葡萄球菌的“超级”变种，现已具有非常强的抗药性。

 （1）耐药特点：

• 固有耐药：是由染色体介导的耐药基因介导产生一种特殊的青霉素结合酶，它与β-内酰胺类抗生素的亲和力很低，从而导至细菌对β内酰胺类抗菌素耐药。

• 获得性耐药：是质粒介导的耐药。某些菌株通过耐药因子产生大量β-内酰胺酶，使耐酶青霉素缓慢失活，表现出耐药性，多为临界耐药。

（2）判断依据：

• 金黄色葡萄球菌（SA）。

• 头孢西丁（筛选试验）阳性或苯唑西林耐药。

2、耐万古霉素肠球菌（VRE）

（1）耐药特点：

• 固有耐药：由染色体介导，对头孢菌素、半合成青霉素（萘夫西林、苯唑西林）、克林霉素和复方新诺明耐药，对氨基糖苷类药物的抵抗力较低。

• 获得耐药：它的产生是由于DNA突变或获得了新的DNA。见于肠球菌对万古霉素耐药。

（2）判断依据：

• 粪肠球菌或屎肠球菌。

• 万古霉素耐药。

（二）革兰氏阴性菌的耐药

1、耐碳青霉烯类肠杆菌：产生各种β-内酰胺酶是革兰氏阴性菌的主要耐药机制。

（1）耐药特点：碳青霉烯酶指能水解碳青霉烯类抗生素，导至其MIC值升高耐药的β-内酞胺酶，包括A、B、D这3类。

（2）判断依据：

• 大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌。

• 亚胺培南或厄他培南耐药。

2、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌：

（1）耐药特点：

• 产生碳青霉烯酶（A类碳青霉烯酶：GES和KPC型；B类碳青霉烯酶：金属β内酰胺酶；D类碳青霉烯酶：苯唑西林酶OXAs）。

• 产生外排泵（染色体编码的外排泵AdeABC）。

（2）检出率计算法同前。

3、多重耐药的铜绿假单胞菌：

（1）耐药特点：产生ESBLs；产头孢菌素酶；碳青霉烯酶

（2）判断依据：

• 铜绿假单胞菌。

• 头孢他啶、亚胺培南、环丙沙星、阿米卡星、哌拉西林、氨曲南3种或以上耐药。

感悟

微生物知识掌握不足是院感专职人员的短板，刘丁主任使用简单实用的方法，从微生物检验单判定、特点分辨、检出率计算等方面带我们重新认识多重耐药菌，从而我们在参与多重耐药菌管理中，有了基础的微生物思维。