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病理与检验医学在中、低收入国家状况(一):能否获得病理与检验医学服务是关键差距

2018-8-7| 编辑: 小桔灯网| 查看: 594| 评论: 0|来源: 口袋病理

摘要: 作者投稿:刘春霞(编译) 柳叶刀(出处)【编者按:本系列文章共有三篇,此为第一篇,第二、第三篇待续...】最近,《Lancet》发表了针对中、低收入国家病理及检验医学的三篇文章,就病理及检验医学的意义和中低收入 ...


作者投稿:刘春霞(编译) 柳叶刀(出处)


【编者按:本系列文章共有三篇,此为第一篇,第二、第三篇待续...】

最近,《Lancet》发表了针对中、低收入国家病理及检验医学的三篇文章,就病理及检验医学的意义和中低收入国家的病理及检验医学现状等的介绍及评论。91360智慧病理网特别邀请了刘春霞教授为大家对文章内容进行了完整编译,特别感谢中国医学科学院血液病医院汝昆教授的大力协助!

全民健康覆盖率是衡量可持续发展目标必不可少的一项指标,高质量、及时的病理与检验医学服务不仅是支撑医疗卫生系统必须拥有的,而且也是完成全民健康覆盖目标的任务之一。中低收入国家因其面临着不均衡的疾病负担和医疗卫生资源,要达到全民健康覆盖的目标存在更大挑战,尤其是病理与检验医学方面。关于病理与检验医学在中低收入国家中的状况我们有三篇系列文章,本文为第一篇,在这篇文章中我们主要描述病理与检验医学在疾病准确诊断、预后评估和治疗指导、疾病筛查、公共卫生监测和疾病登记、支持医疗法律制度等方面发挥的关键性及中心性作用。我们也描述了即使在数据稀少、没有足够资源可用的情况下,在中低收入国家医疗卫生系统中病理与检验医学服务是如何发挥关键作用。最后,我们明确了四个阻碍病理与检验医学发展的原因:人力资源或劳动力匮乏、教育和培训不足、基础设施欠缺、相关质量认证标准不统一。


前言:


  现代医学之父William Osler说过:病理为医学之本(As is your Pathology, so is your Practice)。
 

  关键信息


  病理与检验医学服务是安全、有效、公平的医疗卫生供给以及人群健康和全球卫生安全的基础。


  中低收入国家获得的病理与检验医学服务极端缺乏且不均衡。


  没有病理与检验医学服务不可能实现可持续发展和全民健康覆盖。


  明确四大阻碍病理与检验医学服务发展的原因:人力资源匮乏、教育及培训不足、基础设施欠缺和质量、标准及认证不统一。


 

  专题讨论1:临床病史


  病人1:1名9岁乡村小女孩因血尿去乡卫生所看病。几个月前患儿开始出现体重减轻、皮肤变化,当时上门服务护士为其做了简单治疗,但是没有病历记录。这次患者母亲带她做了1小时的班车去诊所看病,经一名志愿医生查体,发现患者有高血压。通过该诊所仅能做的两项实验室检查(血细胞比容和尿检),发现患者出现贫血、血尿、蛋白尿。医生建议去区医院或教学医院进一步检查,区医院能够确诊贫血和蛋白尿,但是不能进行肾穿,更好的选择是去教学医院,其医疗服务齐全,但是这位母亲无法负担路费以及医院的检查费用。之后患者失去随访,也没有确诊和治疗。她的预后应该很差,几乎可以确定会在随后几个月至几年内死亡。


  病人2:相似的病变出现在阿根廷一位病人身上,当地医院直接给出了临床诊断。当病人去看医生时,医生做了全血计数、肾功能检查和尿检。结果显示病人得了急性肾炎,医生建议去附近医院进一步检查,当天检查结果出来显示可能为自身免疫性肾炎伴系统性红斑狼疮。患者第二天做了肾穿,标本被送到几里外的大学医学中心,肾脏病理专家通过光镜形态特点、免疫荧光和电镜做出了准确诊断。在这个案例中,因病人确诊为狼疮性肾炎,并及时使用免疫抑制剂治疗,所以病人的症状最终得到缓解,之后继续在当地诊所随访,观察疗效以及使用免疫抑制剂后是否出现副作用。


  在上述两个临床病例中,我们描述的是有相同症状但是生活在不同国家的两名病人。第一个病人生活在典型的中低收入国家,在那里大多数人几乎没有什么可以利用的医疗卫生资源,尤其在病理与检验医学服务方面。正如我们所知,全球正在努力控制传染性疾病(如HIV、结核、疟疾),试图减少疾病负担并降低死亡率,但是在中低收入国家中如果临床医生不能通过病理与检验医学服务获得准确诊断、预后评估和治疗指导,那么这个目标将不可能实现。正如可持续发展目标所言,最新国际发展议程继续包括千年发展目标的健康议程,但是扩展到了非传染性疾病,尤其是心血管疾病、癌症、糖尿病等,这些疾病都是导至全球疾病负担加重和致死率增高的主要原因。能否获得病理与检验医学服务对于非传染性疾病的重要性等同于传染性疾病,因为很多非传染性疾病通过临床病史或单纯的物理检查方法不能做出诊断(例如糖尿病或高血脂),只有依赖病理与检验医学才能获得准确诊断并及时治疗。其它疾病如癌症,不仅诊断而且分类及分期均需要病理与检验医学,这些都是指导临床治疗和判定预后的重要因素。没有病理与检验医学专家和相应的基础设施,不可能实现个体诊断和疾病检测、预后和治疗计划、人群癌症监测和全球卫生安全。因此,如果没有高质量的病理及检验医学服务,至少在2030年前无法实现可持续发展目标。


  面临的挑战是非常艰巨。在189个世界银行成员国中有138个是中低收入国家,人口约占全球人口的87%。但是,疾病负担却远远高于高收入国家。在中低收入国家,死亡人数中21%是因为传染性疾病致死,而高收入国家仅为2%。2008年全球因非传染性疾病死亡的3600余万人中,近80%为中低收入国家人口。而且,这些国家全球疾病负担沉重,但是医疗卫生资源匮乏,尤其是病理与检验医学方面。尽管缺乏世界很多地区病理和检验医学资源和劳动力的准确数据(后面系列文章中讨论),但是目前的数据仍然可供利用并让我们更加清醒意识到问题所在,这些问题是中肯的,因为随着经济发展,医疗卫生服务需求也会扩大。城市化和人口增长将会加重全球疾病负担,而感染性疾病的出现也需要及时做出准确诊断。


  促进全民健康作为全球目标正在扩展到包括感染性疾病和非感染性疾病的患者。据我们所知,全球疾病负担正在加重,病理与检验医学服务缺口也在加大。国家急需意识到中低收入国家医疗卫生服务存在巨大差距。一些诊断技术的缺乏,尤其是体外诊断和病理与检验医学服务的缺乏,将是导至千年发展目标(减少HIV、艾滋病和疟疾的发病率和致死率)进展缓慢的重要原因。而且,如果不尽早干预,在资源方面的差距只会变得更大,也会危及中低收入国家满足可持续发展目标的能力,这也是全球健康覆盖目标的部分内容。这一系列三篇文章目的是让人们对这种差距提高意识。第一篇文章主要讲述病理与检验医学服务在当代医疗卫生中的状况以及四个阻碍其在中低收入国家发展的原因。第二篇文章针对这四个阻碍,提出了可能的解决方法和建议。第三篇文章强调对于病理与检验医学匮乏的中低收入国家,需要有明确的发展计划、健康医疗计划和经济支持。这一系列文章对于扫除障碍提出了八个关键建议,并号召全球管理者们一起行动起来组成全球联盟,确保在资源有限的地区能获得病理与检验医学服务。


  一、当前医疗卫生中的病理与检验医学


  在这部分,我们描述病理与检验医学在高质量的当代医疗卫生体系中发挥着至关重要的作用(图1)。病理与检验医学不仅仅是通常认为的尸体解剖和法医病理学,而是一个包括所有医疗卫生实验诊断的更复杂的医学分支学科。病理与检验医学需要的人力资源包括受过医学培训的病理学家和没有经过医学培训的临床实验人员。大部分临床实验由拥有学士学位的医技人员或副学士学位的技师完成,他们通常都会再接受病理与检验医学的培训。组织学和细胞学技术人员通过处理好组织和细胞样本来支持解剖病理学家做出病理诊断。在特定地区患者获得病理与检验医学服务的程度依赖它的规模和复杂性,信息技术专家、法医学专家、档案管理专家、编码专家及其他所有专家一起为病理与检验医学服务(图2),下面将分别进行描述。


  图1. 病理与检验医学在以病人为中心的医疗卫生中扮演的角色。这幅图显示准确及时的诊断是医疗卫生的中心问题。通过病理及检验医学做出诊断是这一过程的重要组成部分,不充分的病理与检验医学服务将不能给病人提供准确有效的医疗指导。改编自国家学术出版社出版的《Improving diagnosis in health care: quality chasm series》。


  图2. 病理与检验医学整体框架结构。病理与检验医学是一个高度复杂并且整合医学和技术的一门亚学科,它作为一个协调团队为当代医疗卫生体系提供必需的服务。


  1、疾病检出及确诊


  准确及时的诊断是医疗卫生服务的核心,而对于许多疾病来说,病理及检验是唯一可靠的确诊方法。如大多数癌症需要通过活检进行确诊,而大多数感染性疾病(HIV、结核和疟疾)需要病原学确诊,其耐药情况则需要实验室进行微生物或病毒学检测;许多肝脏、肾脏及甲状腺等疾病早期并无明显症状,只有通过实验室检查才能明确病情。而疾病早期更容易控制,也更少消耗中、低收入国家稀缺的医疗资源。在中低收入国家常常会出现很多发热性疾病,仅凭临床表现和症状不能做出准确诊断,只有通过病理与检验才能确诊和治疗。


  在高收入国家,通过病理及检验医学服务,病人能准确及时得到诊断。因临床需要,国家每年都会进行百万次实验。实验量的多少由临床医生决定,2016年一篇综述报道,17名美国、德国的国际医学专家(心血管专家和肿瘤学专家)做出的临床诊断中66%的诊断是依靠病理及检验结果。


  2、预后判断及指导治疗


  病理及检验不仅能够提供诊断信息,而且还可以提供预后、治疗方式选择、疗效、随访方面的信息。如简单的抽血检测肝功能,其结果不仅可以确诊疾病,还可以根据具体指标的变化趋势判断病情好转或恶化(例如连续监测新生儿溶血病患者血中胆红素浓度)、疗效、预后等。一些微生物检验(如血培养)能提供诊断和预后情况。一些简单的血液化验还能监测治疗效果以及肿瘤是否复发,例如检测直肠癌中癌胚抗原的表达情况。血液化验可作为监测指标,而准确及时的手术组织病理报告则是癌症治疗的关键,尤其是标准格式化报告能够指导临床肿瘤治疗(专题讨论2)。


  专题讨论2 病理与检验医学指导个体化治疗


  随着我们对疾病发展过程的深入理解,个体化治疗应运而生,生物信息精准医学能够鉴定出疾病的不同亚型,我们通过靶向干预进行靶向治疗。建立有效的精准医学系统需要一个强大的能为临床提供准确快速诊断的病理与检验医学系统。除了常规病理解释与检验测试,新的标记物的应用不仅能指导治疗,而且能够提示预后。例如,HER2/NEU过表达的乳腺癌病人通常使用靶向药物曲妥珠单抗进行治疗,但是对于没有使用靶向药物治疗的患者其预后往往比不表达HER2/NEU的患者预后更差。严格监控样本及实验过程才能获得可靠的标记物定量结果(如HER2/NEU)。一份包括癌症分期和标志物检测结果的组织病理学报告在监测患者疗效及预后方面发挥着重要作用。


  然而,要想提高疗效仅仅提供病理与检验结果还不够,还需要临床医生基于这些检查结果来指导治疗。对于中低收入国家的患者,因为没有机会获得当代最先进的诊断实验(例如疟疾快速诊断试剂盒),因此不能得到最有效的治疗,也不能得到期望的治疗结果。用新方法代替旧方法,介绍新诊断技术代替旧技术,将新实验方法和服务融合到医疗卫生系统以及针对实验结果给出的解释都很关键,如果低估了,在医疗系统中病理与检验医学就不能充分发挥作用。一个成功的案例是在中低收入国家-埃塞俄比亚发展国家血站系统(专题讨论3)。在这个案例中,首先国家意识到有这个需求,然后设定一个发展战略目标,继而收集资源并贯彻执行,同时伴随质量审查和有效监控达到既定目标并指导这个系统未来扩建以满足人口增长的需要。


  专题讨论3 埃塞俄比亚国际输血服务-一个新的病理与检验医学服务模型


  供给外科手术、外伤及肿瘤患者安全充足的血量是血站最基本要求。必须确保血液安全,滤掉存在危险因素的献血者同时检测是否存在感染性疾病(如病毒性肝炎、HIV)和其它能导至特异性器官感染的病原菌(如南美的Chagas病);选择献血者以减少输血反应(例如输血相关性急性肺损伤);有能力做血型分析时必须做血型分析以减少输血的不良反应。血站、血库(即收集供血者的血液)和血液捐助中心(即将血液转成血液制品供医院及临床使用)必须确保有持续性供血能力。


  很多中低收入国家要么没有国家输血服务站,要么服务站不能提供有效充足的血供。而且,这些服务站大多数建在城市,乡村病人不能有效利用。新建输血服务基地是一项挑战,但是通过卫生部、医院和临床医疗卫生系统以及病理与检验医学专家的共同努力能够实现。例如,2005年,埃塞俄比亚联邦政府部门制定了一项创建国际输血服务中心的国际战略,其基于以下几个关键原则:


  建立国家调控的采供血机构


  无酬劳的志愿献血和血液收集


  检测血液及血制品以防输血传播疾病同时进行血液分型


  提高血液和血制品的使用效率


  全面质量管理系统覆盖整个输血过程


  建立数据管理、监控和评价体系


  联合国内及国际合作者支持服务系统


  这一战略在随后几年内一直执行,截止2014年获得如下成功:


  在卫生部的管理下,自治州建立了输血站


  血库的数量从12家增加到25家,每100Km半径内都会覆盖一家医院


  拥有安全血液及血制品的医院数量从2012年的48%提升到2014年的90%


  移动输血站数量从2012年的4家上升为2014年的31家


  血液总量从2004年每年24000个单位上升到2013年每年95466个单位。


  自愿献血者占比从2012年的10%上升到2014年的92.1%,达到WHO区域化目标-80%献血者属于自愿献血


  自愿献血人群中,HIV占比从2004年的3.5%下降到2014年的0.78%


  到2017年,埃塞俄比亚自愿献血者占比已达98%。尽管这一模式仍然存在很多挑战,但是它从战略发展角度提供了一个很好的策略并获得有效执行。


  3、人群癌症监测


  毫无疑问,病理及检验对于癌症筛查来说至关重要。拿中、低收入国家发病率相对较高的宫颈癌来说,尽管HPV初筛可能比细胞学有效,但是只有在大规模人群基础上通过宫颈细胞学筛查才能降低宫颈癌发病率及死亡率。而且,HPV筛查和细胞学筛查各有利弊,无论选择哪种筛查方式或者二者联合筛查,都需要建立完善的质控标准才能获得成功!尤其是在病理与检验医学方面,质控更是重中之重。而且,对于初筛阳性的患者也需要通过阴道镜对可疑病变取活检,这同样要依靠病理学专家。


  尽管结直肠癌在中低收入国家发病率没有中上收入国家发病率高,但是也可以用宫颈癌相似的筛查方式。一些实验室通过便血检验或检测肿瘤DNA进行结直肠癌筛查,筛查阳性的病人再通过肠镜取可疑病变做活检。从实验室初筛到活检最后到肿瘤分级与分期,这些实验整体融入结直肠癌预防中。肿瘤样本检测和分期的数据对病人本身及人群数据(例如肿瘤登记)都非常重要。乳腺癌的筛查在中上收入国家也越来越普遍。


  分子检测在诊断某些恶性肿瘤、指导治疗及肿瘤残留的检测上应用越来越广泛。有些新的分子检测手段已经超越了传统的筛查方案,如检测血浆中EB病毒DNA的方法可用于鼻咽癌高发地区的筛查。随着分子技术的普及,分子技术将代替传统筛查手段筛查某些肿瘤。但是此类新技术的发展、推行及使用需要很多专业人士参与,而在很多中低收入国家没有这么多专家,这种差距将持续存在至少到2030年才可能消除。然而,完全理解这种差距之大和其增长之快需要更多研究去解决当前相关数据缺乏的问题。


  4、全球卫生安全


  病理及检验医学在传染性疾病监测及全球卫生安全体系方面意义重大,尤其对新型流行病的检测、鉴定、耐药性监测及人群感染率评估。爆发性疾病尤其需要准确检测和监控,例如1999-2010年间西尼罗河病毒迅速在美国播散、2014-2015年间埃博拉病毒在非洲西部爆发,以及近期寨卡病毒在美国中部和南部地区的出现。


  高质量快速检验系统能对病毒爆发做出快速应对和反应。相应的,这就需要病理与检验医学系统能持续运转,当检验结果可用时便于管理病人。疾病在初期大规模爆发时,大部分病人会去诊所或地区医院,而最快速检测这些疾病通常在设置有功能实验室的临床医院。1999年美国针对这一问题提出解决方案,建立了实验室网络体系,即应急医学检验室网络(LRN)。LRN由三级结构组成:首先是遍布医院的数千家检验实验室作为诊断前线;其次是具有更加特殊诊断功能的地方及州立公共卫生实验室,即辅助实验室;最后是国家级实验室,负责核实和确认重大传染性疾病病原体。因为和病人密切接触,大部分“前沿”实验室几乎第一时间接触传染源或有毒病原菌,LRN能够快速诊断并向上级实验室提交数据。这样一个系统最基本的需求是有一个网络,这个网络里储存着临床实验室给病人进行常规检测的结果。


  相对应的,临床微生物实验室能做传统的细菌培养和抗菌敏感性测试,这对监测抗菌敏感性和耐药性非常关键,同时也能够发现新感染模式并隔离病原菌以防流行病的爆发,例如病人术后感染奇美拉分枝杆菌导至该传染病在全球爆发。作为全球卫生安全体系,创建网络系统是代替传统病人卫生资源管理的最有效方式,并且能及时获取需要的信息,同时持续监控生态系统的感染。这个网络实验室包括的不仅仅是一、二级检验实验室和三级高等级生物安全实验室,更重要的是这个系统建立了高效的协调合作机制(具体内容在本系列第二篇文章中介绍)。


  5、疾病注册登记


  疾病注册登记可以便捷的储存某一疾病患者的相关信息,这些疾病通常是慢性病,例如恶性肿瘤。肿瘤登记的复杂性及功能方面存在很大差异,但多数都会有患者地域、诊断、分期、治疗、预后方面的详细信息。毫无疑问,组织病理学和外科病理学能给癌症人口注册登记提供更多有用的数据,尤其是癌症筛查、活检及术后标本诊断以及患者的病理学分期。从加速全球癌症预防、诊断和治疗的目标来说,病理及检验在中低收入国家发挥着越来越重要的作用,对癌症注册登记来说能够及时、准确给出相应信息。如果缺少这些数据,国家和政府将不可能制定出协调、高效的癌症控制措施。


  癌症之外的注册信息对疾病监测、公共卫生政策制定也具有类似的重要作用。如糖尿病注册,其收集了31个不同实验室的实验数据结果,包括血脂、传统的临床化学实验以及血液实验。因为疾病注册收集了大量实验数据,所以在疾病治疗和预后方面发挥着独一无二的作用。但是如果没有病理与检验医学提供的数据,疾病注册在临床研究和病人治疗中的中心性作用将不可能实现。对于中低收入国家而言,疾病注册的建立和使用对于发展公共卫生政策和指导稀缺资源的分配具有重要意义。


  6、尸检及法医体系


  确定死因及死亡方式对于公共卫生政策、相关治疗方案、临床医师培养十分关键。在多数情况下,要明确死因存在很大挑战。


  在中低收入国家的医院中,尸检起着将临床和病理紧密联系在一起的重要作用,并可以评估癌症死亡方式。严格来说,即便可以利用其他诊断方式,但是未进行尸检,则出具的死亡证明也是不严密的。院外死亡更是如此,因为这涉及到法医系统的公正性,只有通过尸检进行病理学检查,才能提高死亡证明的准确性。全球因外伤导至的死亡仍保持前20名死因之一,判断外伤类型和程度必须进行法医学尸检,并且需要收集样本做毒理学实验,还需要确定是否有潜在疾病作为诱因。


  二、中、低收入国家病理及检验不足的原因


  中、低收入国家病理及检验服务短缺的原因有很多,有些具有普遍性,有些则和具体国家或地区有关。本文提出了四个阻碍病理与检验在中低收入国家发展的关键原因:人力资源匮乏、教育及培训不足、基础设施欠缺和质量、标准及认证不统一。积极排除这四个阻碍是根本,如果不能解决这四个阻碍,任何克服其他阻碍的方案将不可能取得持久效果。


  1、人力资源匮乏


  因为缺乏数据的系统收集(除美国、英国和加拿大个别高收入国家外),全球病理人力资源方面的数据并不清晰,且很多非病理专业的人员也被视为病理专业人员,事实是只有经过病理专业特殊训练的人员才能称之为病理人员(图2)。尽管缺乏准确数据,但是从图3中我们也可清晰看出全球大部分地区都缺乏病理及检验劳动力。世界大多数中低收入国家也缺乏病理与检验人力资源的数据,能够利用的比较好的数据是来自撒哈拉以南非洲地区中低收入国家的数据。在撒哈拉以南非洲地区,病理医师数量约为每百万患者1人,这一比例还不到高收入国家的1/50。在中国大约有10250名病理医师,或者说是每134517人有一名病理医师,我国要达到美国或英国病理医生的比例,尚需七万余名病理医师。人力资源的匮乏已经成为全民健康覆盖中最关键的一环。


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