目前，艾滋病仍是威胁我国公众健康的重要公共卫生问题。截至2017年底，全国报告的现存活艾滋病病毒（HIV）感染者/艾滋病患者758,610例，当年新发病例134,512例，较2016年增长8%[1]。但是在我国部分基层地区，高危行为人群疫情严重，还有相当数量的感染者和患者未被发现，与联合国艾滋病规划署提出在2020年实现90%感染者通过检测知晓感染状况的目标有较大差距，防治任务依旧艰巨。 由中国医药教育协会主办的“艾滋病规范诊疗及新进展研讨会”近日在北京举行。会上，中国医科大学附属第一医院艾滋病研究所韩晓旭教授与首都医科大学附属佑安医院感染中心张彤教授就当前HIV检测技术发展及临床应用价值进行了深入探讨。 HIV感染全过程分为急性期（初次感染后2-4周）、无症状期（持续时间一般6-8年）和艾滋病病期。HIV感染急性期病毒载量高，传染性很强，传播风险是无症状期的26倍[2]。研究显示，新发感染中30%~50%来源于早期感染阶段的传播[3]。然而，我国现阶段普遍存在诊断不足且发现较晚的情况，每年约55%新发报告病例的感染时间在5年以上[4]。 “明确检测是知晓艾滋病感染状况的唯一途径，及时诊断并启动抗艾滋病毒治疗有助于控制HIV传播及降低艾滋病死亡率。选用最先进的检测技术与产品是实现HIV感染早期诊断的关键。” 检测血液中的HIV抗体是最常用的确诊HIV感染的实验室方法，但是在HIV感染窗口期、HIV-1抗体不确定或者HIV阳性母亲所生婴儿的鉴别诊断时，第三代试剂抗体检测存在不容易辨识的灰色区域，需要更有效的检测方法。世界卫生组织（WHO）和欧盟均推荐HIV抗原抗体联合检测作为常规筛查方法。欧盟要求p24抗原的检测灵敏度达到2 IU/ml以下标准。中国和美国疾病预防控制中心（CDC）在最新指南中均推荐第四代HIV检测试剂。罗氏诊断第四代Elecsys® HIV combi PT检测在一次测定中同步检测HIV-1/HIV-2抗体及P24抗原，窗口期相较第三代HIV抗体检测进一步缩短5天。 核酸定性检测 核酸检测是更早的诊断方法，在HIV感染后10天即可检出阳性[5-7]，可用于筛查结果阳性之后的补充实验。《全国艾滋病检测技术规范（2015年修订版）》中推荐的补充试验包括抗体确证试验（WB等）和核酸试验（定性和定量试验），并提出将核酸定性检测用于婴幼儿早期诊断和成人HIV-1确诊；同时推荐对高危人群进行核酸检测，从而及时发现窗口期感染，减少二代传播。 “WB是目前主要确诊方法，但存在较高漏检率。核酸定性检测能够帮助临床尽早诊断婴幼儿及急性期HIV感染患者，并检出WB漏检标本，是更理想的检测方法。国家CDC疫情上报系统也已将‘核酸检测阳性’加入确诊方法之一。” 根据中华医学会《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》，成人、青少年及18个月龄以上儿童，符合下列一项者即可诊断： 1）HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性（抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量大于5,000cp/ml）； 2）HIV分离试验阳性。 18个月龄及以下儿童，符合下列一项者即可诊断： 1）为HIV感染母亲所生和HIV分离试验结果阳性； 2）为HIV感染母亲所生和两次HIV核酸检测均为阳性（第二次检测需在出生4周后进行）； 3）有医源性暴露史，HIV分离试验结果阳性或两次HIV核酸检测均为阳性。 今年，WHO对婴儿HIV感染早期诊断方案进行更新，建议使用不确定范围以提高基于核酸婴儿早期诊断精度[8]。罗氏诊断第二代cobas® HIV-1定性检测结果为阳性、但CT≥33，可认为是不确定范围。目前唯一获得CFDA认证的cobas® HIV-1定性检测试剂具有高敏感度和特异性，能够检测出血液样本中极微量的病毒核酸，尽早确诊HIV感染，帮助降低窗口期感染风险，也是中国市场上唯一用于18个月龄及以下儿童早期诊断的定性检测。 核酸定量检测 HIV感染尚无可行根治的方法，抗病毒治疗可有效控制病毒复制及阻止病毒传播。为达到更好的治疗效果，国内外最新指南均推荐更高频率的HIV病毒载量检测。《中国艾滋病诊疗指南（2018版）》建议，在治疗前检测一次病毒载量基线水平，预测疗效；启动治疗至病毒抑制期间（一般需要3-6个月）每1-2个月检测一次，判断治疗方案有效性；达到病毒抑制后2年内，每3个月检测一次，以及时发现病毒学失败，尽早调整治疗方案，降低耐药积累风险；达到病毒抑制2年后，每6个月检测一次，减少传染性和机会性感染，提高患者预期寿命。 高效抗逆转录病毒治疗（HAART）失败的首要表现和依据是病毒学失败，当出现免疫学或临床失败时，患者耐药水平和种类已经高度积累。低病毒血症（LLV），即HIV-1血浆病毒载量为50-1,000cp/ml，是HAART失败的一个重要危险因素，发生率达18-34%[9]。一项纳入196例持续性LLV患者的基因耐药测序结果表明，持续LLV会增加抗病毒药物的耐药风险，病毒载量越高，发生新增耐药突变的比例越高。 “临床在鼓励HIV阳性患者坚持HAART治疗的同时，需密切跟踪病毒载量情况，提高监测频率。使用高灵敏度试剂对低拷贝区域精准定量及在治疗关键节点间的结果比较，可以更好的发现并监测LLV，预测病毒学反弹和耐药发生。” 罗氏诊断cobas® HIV-1核酸定量检测动态范围为20-10^7cpml，是目前在中国上市的所有HIV病毒载量检测中下限最低的检测，可有效防止漏检和误诊，帮助临床达到疗效的最佳优化。
参考文献 [1] NCAIDS; NCSTD; China CDC. CHINESE Journal of AIDS & STD. 2012-2018 [2] Robb, M.L., NEJM. 2016;374:2120-30；Hollingsworth TD, JID. 2008;198(5):687-93. [3] Cohen MS,et al. NEJM. 2011 May 19;364(20):1943-54；Kimberly A. Powers, Lancet. 2011 July 16; 378(9787): 256–268；Bluma G. Brenne, The Journal of Infectious Diseases 2007; 195:951–9 [4] 郝阳, 等. 中华疾病控制杂志, 2014, 18(5): 369-374. [5] Robb, M.L., NEJM. 2016;374:2120-30. [6] Cohen MS, et al. NEJM. 2011 May 19;364(20):1943-54. [7] Branson BM. JAIDS. 2010 Dec;55 Suppl 2:S102-5. [8] Update on antiretroviral regimens for treating and preventing HIV infection and update on early infant diagnosis of HIV, July 2018,HIV treatment-interim guidance [9] Santoro MM,et al. Clin Infect Dis. 2014 Apr;58(8):1156-64
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