结核病是严重威胁人类健康的重要传染性疾病之一，世界卫生组织最新统计数据显示，2015 年全球有超过 1000 万新发结核病患者，死亡人数达 180 万。 病理学诊断是微生物学之外最重要的结核病确诊途径，在痰菌阴性的肺结核及肺外结核的诊断中发挥着非常重要的作用。 近年来，随着分子病理学技术的快速发展，结核病的病理学检查可为临床提供更明确的诊断，如结核病与非结核分枝杆菌病的鉴别诊断及耐药结核病的诊断等。 为了促进我国结核病病理学诊断水平的提高，增进临床医生对结核病病理诊断的认识，中华医学会结核病学分会组织病理学及临床领域专家共同探讨了结核病病理学诊断的相关问题，并最终形成“结核病病理学诊断专家共识”。 结核病的分类及其病理变化 1.结核病的分类 结核病按照发病部位可分为肺结核与肺外结核。 肺结核指发生在肺实质的结核病。 2.结核病的病理变化 结核病的病理变化主要包括渗出性病变、增生性病变和坏死性病变。 （1）渗出性病变：渗出性病变主要出现在结核性炎症的早期或机体免疫力低下、MTB 量多、毒力强或变态反应较强时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎。 （2）增生性病变：当感染的MTB量少、毒力低或免疫反应较强时，出现以增生反应为主的病变。 （3）坏死性病变：当 MTB 量多、毒力强、机体抵抗力低下或变态反应强烈时，渗出性和增生性病变可出现以坏死为主的病理变化。 病理学诊断结核病的主要方法 1.常规病理学诊断 常规病理标本的诊断包括大体检查和显微镜下检查。 （1）大体检查：标本的大体观察非常重要，应详细记述标本大小、形状、表面和切面颜色、质地、病变部位、大小、形状、有无干酪样坏死和钙化，有无空洞、空洞大小和数量、洞壁厚度、内壁是否光滑等。 （2）镜下检查：显微镜下结核病病变通常为坏死性肉芽肿性炎，但亦可为非坏死性肉芽肿性炎。 2.特殊染色 （1）抗酸染色：抗酸染色是诊断结核病最常用的特殊染色方法。 （2）网状纤维染色：该染色显示组织结构是否完整、坏死的范围和程度。 （3）六胺银（GMS）及过碘酸盐希夫（PAS）染色：真菌病是除结核病外最为常见的感染性肉芽肿疾病。 （4）金安罗丹明染色：与传统的抗酸染色法相比，金安罗丹明染色后抗酸杆菌会发出黄绿色荧光，在暗视野下更醒目，且可以在高倍镜下观察，不需要用油镜。 3.免疫组织化学染色 免疫组织化学法（IHC）是利用抗原-抗体的特异性结合反应原理，以抗原或抗体检测和定位组织中目标蛋白质的一种技术方法。 4.分子病理学检测 近年来，分子病理学检测技术发展迅速。基于基因检测的分子病理新技术具有简单、快捷、特异、敏感及快速等优点，可有效提高组织标本中MTB的检出率，可帮助鉴别结核病与非结核分枝杆菌病，还可以帮助诊断耐药结核病，为结核病病理学精准诊断提供了更多的辅助手段。目前常用的技术如下。 （1）实时荧光定量 PCR 技术：实时荧光定量PCR主要原理是通过荧光染料或荧光标记的特异性探针，对PCR产物进行标记跟踪，实时在线监控反应过程，结合相应软件对产物进行分析。 （2）核酸杂交技术：核酸杂交技术主要原理是与探针具有一定同源性和互补性的待测核酸分子在一定的条件下，可与探针通过氢键形成双链分子。 （3）高分辨熔解曲线技术：高分辨熔解曲线（HRM）技术主要原理是双链核酸分子热稳定性受其长度及碱基组成的影响，序列变化会导至升温过程中双链核酸分子解链行为的改变。 结核病与其他肉芽肿疾病的病理学鉴别诊断 1.结核病与其他感染性肉芽肿疾病的鉴别诊断 （1）非结核分枝杆菌病：NTM 是分枝杆菌属除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌的统称。 （2）真菌病：真菌病是由真菌感染引起的疾病，是除了分枝杆菌病以外最为常见的感染性肉芽肿疾病。 （3）寄生虫感染：寄生虫感染也可引起肉芽肿病变。 （4）麻风病：麻风病是由麻风分枝杆菌引起的一种慢性传染病，病变主要累及皮肤和周围神经，可形成肉芽肿，亦可形成结核样结节，结节中心可见坏死。 2.结核病与非感染性肉芽肿疾病的鉴别诊断 （1）结节病：是一种尚未明确病因的肉芽肿性疾病，全身多个系统均可受累，但以肺和肺门淋巴结受累最为常见。 （2）肉芽肿性多血管炎（GPA）：既往称为韦格纳肉芽肿病（WG），是一种全身系统性疾病，常累及肺、上呼吸道和肾脏。 （3）嗜酸性肉芽肿多血管炎（EGPA）：又称为 Churg-Strauss 综合征（CSS）或过敏性肉芽肿病（AG），是一类涉及中、小动脉的系统性血管炎。 （4）克罗恩病：是一种原因未明的多发于胃肠道的疾病。 （5）异物性肉芽肿：肉芽肿是由异物引起的肉芽肿，常见的异物如手术缝线、石棉、滑石粉、木刺及其他异物等。 （6）坏死性淋巴结炎：病因不明，年轻人多见，常伴高热。 一般为单个淋巴结肿大，以颈部多见，触之有痛感。 白细胞正常或偏低。 （7）猫抓病性淋巴结炎：猫抓病性淋巴结炎又名猫抓病（CSD），一般多因猫抓伤引起的淋巴结炎，病因尚不太清楚，多考虑由细菌感染引起，主要累及滑车、腋下及颈部淋巴结。 此外，一些肿瘤的引流淋巴结内也可能出现肉芽肿性病变，如霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤的淋巴结可出现肉芽肿，应与结核病进行鉴别诊断，以免误诊。. 结核病诊断的病理学标准 根据中华医学会出版的枟临床技术操作规范：病理学分册枠所规定的病理学诊断基本类型。 病理学诊断结核病的推荐流程 目前可应用于临床的结核病病理学诊断方法主要包括形态学诊断（HE 染色）、特殊染色（抗酸染色及真菌染色等）及分子病理基因检测等。 耐药结核病的分子病理学诊断 目前耐药结核病形势非常严峻，2015 年全世界只有 1/5 的耐多药结核病患者被发现并接受治疗，全球耐多药患者治愈率仅为 52％。及时、准确地诊断结核病患者是否耐药是结核病防控工作的重要环节。 MTB大部分的耐药属性是通过耐药相关基因突变获得，因此，通过分子生物学技术检测病灶中的 MTB 耐药相关基因位点是否发生突变，可快速诊断耐药结核病。 来源：中华医学会结核病学分会,结核病病理学诊断专家共识编写组. 中国结核病病理学诊断专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2017,40(6):419-425. |
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