封面故事 by 中国医学论坛报·肿瘤周刊 近期，美国癌症协会（ACS）于《CA：临床医生癌症杂志》（CA Cancer J Clin）在线发表了年度报告，汇总了当前ACS癌症筛查指南的最新情况，包括目前推荐意见、更新进度、癌症早期发现相关的内容等，并讨论分析了仍存在的一些问题，涉及的癌种有结直肠癌、宫颈癌、乳腺癌、子宫内膜癌、前列腺癌和肺癌。 “它山之石，可以攻玉”，以此为契机，我们将陆续推出一系列癌症筛查指南解读文章，通过学习借鉴国外指南的先进经验，审视我国的癌症筛查制度与现状，思考未来的出路与方向。此前已经刊登了结直肠癌筛查指南的解读（链接：ACS建议45岁开始肠癌筛查，我们要“跟风”还是“走自己的路”？），本期将继续关注宫颈癌筛查，并邀请到中国医学科学院肿瘤医院赵方辉教授展开深入解析。
宫颈癌的筛查方法 宫颈细胞学检查 宫颈细胞学检查包括传统的巴氏涂片（Pap test）和液基薄层细胞技术（TCT）两种方式，其用于筛查的目的是发现可能癌变的非典型细胞，在临床实际情况下也可看到感染、炎症等非癌性病变或者已经癌变的细胞。 传统的巴氏涂片是医生使用刮板采集宫颈脱落细胞，直接涂到玻片上，经固定、染色后读片。传统方法容易受到取样时混杂的血液、黏液等影响，细胞堆积不便于观察，存在一定的检测误差，但价格相对低廉，适于普查。而TCT是医生用小刷子采集宫颈脱落细胞，装进盛有保存液的小瓶子，在仪器的辅助下完成制片。TCT价格高于传统巴氏涂片，但其图片清晰，筛查阳性率高，更大的优势是经TCT取得的细胞样本可以同时用于HPV检查，因此，在美国，TCT很大程度上已经取代了传统细胞学检查。
HPV检查 HPV检查通常是指高危HPV检查（hrHPV test），即观察宫颈脱落细胞中是否存在高危HPV亚型的感染。通常采用的方法是检测HPV DNA，也有一种方法是检测HPV RNA；有些检查能够发现所有目前已知的高危HPV亚型，但对各种类型并不加以区分，而有些检查则是针对能够引起大多数HPV相关癌症的特定亚型，如HPV16和18的感染。 2012年，ACS指南中将hrHPV检查列为可单独进行的宫颈癌筛查方法；2014年，HPV DNA检测获得美国食品与药物管理局（FDA）批准成为主要的宫颈癌筛查方法。尽管hrHPV单独检查很可能最终会在宫颈癌筛查中占据绝对支配地位，但目前而言，对于最佳的宫颈癌筛查策略仍有太多悬而未决的问题，例如hrHPV单独检查是否适用于各种背景下的所有女性，已经习惯于每3年1次单独细胞学检查或每5年1次HPV与细胞学联合检查的医务人员和女性受检者是否准备好接受另一种灵敏度相对较低的策略。 现在，对hrHPV单独检查的关注点主要集中于其可行性方面。首先，只有两种FDA批准的hrHPV单独检查方法，可及性问题很可能导至一些女性不得不选择单独的细胞学检查。其次，在KPNC观察性研究中显而易见的是，较长的筛查时间间隔与一些（尽管很少）癌症风险增加有关。 [以上内容综合整理自美国国立癌症研究所（NCI）网站、ACS年度报告（CA Cancer J Clin. 2018 May 30）]
张韶凯 河南省肿瘤医院
赵方辉 国家癌症中心 中国医学科学院肿瘤医院 完善我国宫颈癌筛查策略，打赢宫颈癌人群防治的“攻坚战” 河南省肿瘤医院 张韶凯 国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院 赵方辉 从上世纪50年代开始，以美国为主的发达国家采用细胞学筛查的方法显著降低了宫颈癌的发病率和死亡率。与此同时，发达国家也建立起了完善的细胞学筛查体系，保证了宫颈癌筛查能够持续有效地开展。 然而，随着宫颈癌病因学研究的进展和HPV DNA检测技术的成熟，以HPV DNA为基础的筛查方法正在逐步改变发达国家以细胞学为主的宫颈癌筛查策略。 以细胞学为主的宫颈癌筛查策略已经发生变化 HPV DNA检测最初被作为细胞学诊断为未确定显著性的非典型鳞状细胞（ASC-US）人群的分流方法使用，2014年美国FDA批准将其作为宫颈癌的一种初筛方法。此后，HPV DNA检测在宫颈癌筛查的实践中发挥着越来越重要的作用。 近期，ACS在CA Cancer J Clin上发布了美国现有癌症筛查指南的综述，文中对乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤的筛查指南发展历程回顾总结，并对现存问题进行了点评。文章指出，宫颈癌筛查策略的制定应考虑女性的年龄、筛查史以及所选用的筛查方法等。例如年龄小于21岁的女性，即便是存在性行为过早或者其他危险因素，也不推荐进行宫颈癌筛查；而针对21~65岁的女性，应结合年龄等特点选用适宜的筛查方法。文中观点表明，虽然目前将HPV DNA作为初筛方法仍有一些问题需要解决（如阳性人群的管理、最佳筛查间隔的制定等），但毫无疑问，以HPV DNA为基础的筛查方法将改变并主导美国等发达国家的宫颈癌筛查策略。 HPV疫苗的应用对细胞学为主的筛查策略也存在一定的影响。接种HPV疫苗是预防宫颈癌发生的重要手段之一，目前在欧洲、加拿大、澳大利亚等发达国家，已经看到了HPV疫苗接种对宫颈癌的人群防治效果，HPV疫苗为消除宫颈癌的危害带来了胜利的曙光。随着HPV疫苗在全球的应用，其接种策略也在不断更新。 近期，ACS授权美国免疫规划咨询委员会更新了HPV疫苗接种的流程，推荐在年龄小于15岁的人群中采用2剂接种的策略，并且与美国疾病预防控制中心（CDC）合作积极推行15岁以下人群的2剂HPV疫苗接种方式，主要目的是在不影响预防效果的前提下提高HPV疫苗的人群覆盖率。而对于年龄超过15岁的人群，依然要按照3剂策略进行HPV疫苗的免疫接种。同时强调成年女性接种HPV疫苗后仍要按规范接受宫颈癌筛查。 研究证实，在接种HPV疫苗的女性人群中，细胞学高度病变和宫颈高级别瘤变的检出率显著降低。另外，细胞学异常诊断结果的减少也导至了阴道镜转诊率的降低，这在一定程度上会打破以细胞学为基础的筛查策略获益与风险的平衡，使筛查策略更加倾向于采用HPV DNA 检测。 以发达国家为镜，完善我国宫颈癌筛查策略 ACS对于癌症筛查指南的分析总结，提示我国在制定宫颈癌筛查策略时，既要考虑当前国际上宫颈癌筛查策略制定的科学数据与经验，也要结合我国目前现有医疗卫生资源的配置状况，特别是承担实际筛查任务的基层医疗卫生机构与人员的配置状况。国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院乔友林教授团队在过去二十年间基本掌握了我国以人群为基础的筛查研究证据，为国家宫颈癌筛查策略的制定提供了坚实的科学依据。 我国政府一直在努力推行宫颈癌筛查计划，目标人群的年龄范围定为35~64岁。自2009年起，国家“两癌筛查”的覆盖人口不断增加，不仅造福了广大适龄女性，而且得到了国际社会的广泛认可。然而，从项目开展至今，采用的宫颈癌筛查方法主要是传统细胞学和肉眼观察。考虑到我国庞大的人口基数以及当前承担宫颈癌筛查的基层医疗卫生机构的服务能力和细胞学诊断水平，以传统细胞学为基础的筛查策略很难解决适龄女性的宫颈癌筛查需求。目前凸显出来的问题应促使我们不断完善现有的筛查策略，选择漏诊率低、阴性预测值高、可减少细胞学阅片工作量并延长筛查周期的HPV筛查技术，实现宫颈癌筛查从形态学向分子生物学的转变，真正从病因学的层面开展宫颈癌防治工作，打好宫颈癌人群防治的“攻坚战”。 值得高兴的是，我国政府在宫颈癌筛查的工作中已经开辟了一些基于HPV DNA检测的宫颈癌筛查试点地区，积累了不少关于此方面的经验，有利于后期筛查策略的修订和完善。此外，我国体外诊断试剂行业正在蓬勃发展，HPV DNA检测技术是其中最活跃的发展领域之一，许多快速、简易、低成本的HPV DNA检测技术正在涌现出来，对于将HPV检测纳入宫颈癌筛查策略起到了很大的促进作用。近期二价、四价和九价HPV疫苗在中国的上市，必将会对我国未来宫颈癌筛查策略产生影响。新时期下，相信通过我国政府、科研工作者、各级医疗卫生机构和医务工作者的共同努力，在全社会的共同参与下，一定会制定出适合我国国情的宫颈癌综合防治策略，为全社会适龄女性开出适宜的 “宫颈癌防治处方”并遵照执行，逐步消除宫颈癌对我国女性健康的危害，造福每个家庭。 本文首发于《中国医学论坛报》8月9日B1~B2版 制图 | 转转（中国医学论坛报） 编辑 | 豆豆（中国医学论坛报） |
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