宫颈癌诊断指标汇总

尽管宫颈癌的发病率和致死率很高，但宫颈癌在发达地区已经逐渐得以控制，目前80%的病例都来自于发展中国家。我国每年都有约15万宫颈癌的新发病例，约8万人死于宫颈癌，是我国妇女死亡率第二高的癌症。HPV疫苗和HPV DNA的早期诊断技术的发展尽管使得这一状况得以改善，但HPV疫苗并不能完全抵抗所有HPV病毒且存在一定的时效性，HPV DNA早期诊断技术也无法覆盖所有HPV亚型。特别是因为HPV DNA的假阳性结果导至的过度诊断，是目前比较大的一个问题。

在WOS上用关键词“Human Papillomavirus”和“Cervical cancer screening”等进行检索，可以看到很多关于宫颈癌的检测方法。除了常用了HPV的核酸检测，一些mRNA，蛋白标志物甚至DNA甲基化等表观遗传信息也被用于宫颈癌的诊断。本文主要介绍目前研究上探讨较火的几种生物标志物。

HPV感染几乎和所有的宫颈癌有关系。尽管大多数HPV感染可以在两年之内清除感染而且没有并发症的发生。但是，长期感染高风险HPV会导至子宫颈发育不良和癌症，这其中HPV16，HPV18是最常见高危型HPV亚型。HPV的基因组结构如下，其中E6、E7编码两种致癌蛋白。L1、L2区编码病毒外壳，可用于开发HPV疫苗和HPV检测。

下图示意性的表示了HPV感染到癌症的发展过程。在感染的早期，病毒在宿主细胞中繁殖，当宿主细胞死亡时，子代病毒被释放同时感染其他细胞。此时，HPV的基因以游离的环状DNA为主要形式，HPV病毒并不会促使细胞癌变。随着感染时间的加长，部分HPV环状DNA打开并进一步整合到人的基因序列中。由于整合过程中调控病毒复制的序列（E5、E4等）被扰乱，失去了自身的调控，病毒基因将以很快的速度进行转录，使细胞癌化。这些恶变前的变化代表了一系列组织学异常，从CIN1（轻度发育不良）到CIN2（中度发育不良）到CIN3（严重发育不良/原位癌）。CIN是宫颈上皮内瘤样病变的简称。

HPV基因中至少包含两种可以致癌的基因（E6和E7。E5也会致癌，但是通常在植入人基因后会损坏），这些基因可以将正常基因变成癌症基因。E6和E7蛋白会分别抑制肿瘤抑制蛋白p53和pRb，使细胞永生并快速分化。同时，由于负反馈系统的丢失，p16INK4a蛋白在这个过程中蓄积。癌变的过程还会使细胞膜（鳞状上皮细胞癌抗原SCC增多）和表观遗传信息（基因甲基化DNA methylation）发生变化。

HPV的感染过程可以看出，高危型HPV E6/E7基因编码的蛋白质是导至宫颈上皮组织癌变的重要致病因子。高危型HPV E6/E7基因表达，首先要转录为E6/E7 mRNA，再翻译成相应的致癌蛋白质。因此，可以通过监测HPV E6/E7 mRNA，来对宫颈癌进行早期诊断。血清p16INK4a蛋白和SCC蛋白异常增加也可以用来诊断宫颈癌。最后，DNA甲基化是表观遗传学的一种常见过程，也是肿瘤相关基因失活的第3种机制，在宫颈癌的发生发展中起重要作用。

大量的医学实验，高危型HPV E6/E7基因编码的原癌蛋白是导至宫颈上皮癌变的主要因子。一旦诊断出HPV E6/E7 mRNA处于阳性，则证明存在高危型HPV感染，且癌病毒基因E6、E7处于活跃期，患者有一定患癌风险。随着研究的深入，人们发现HPV E6/E7 mRNA测试与HC2-HPV-DNA测定一样灵敏，但在检测宫颈癌前期和癌症时更具特异性。更多的医学实验证明HPV E6/E7 mRNA检测的特异性、阳性预测性等表现更好，是宫颈癌早期诊断和防治更好的标志物。

近年开创的另一种试剂盒是专门测定E6，E7 mRNA结构的，称为第二代HPV测定方法。关于HPV E6/E7 mRNA的检测Aptima HPV-mRNA是第一个拿到FDA认证的。其产品能同时检测14中HPV高危亚型和HPV E6/E7 mRNA。相比于HPV DNA检测，具有相同的临床灵敏度和阴性预测值，更好的临床特异性和阳性预测值。随着技术的不断进步，我相信未来会有更多HPV E6/E7 mRNA检测平台的诞生。

p16INK4A代偿性高表达是浸润性乳腺癌中细胞周期调控异常的主要机制。很多文献都指出p16INK4A代偿性高表达可作为浸润性乳腺癌的免疫表型特征和癌细胞特异性的分子标志。尽管分子诊断拥有较好的灵敏度，但是其存在取样困难，价格高等特点。寻找合适的蛋白标志物也是目前的研究热点。我个人认为随着单分子免疫检测技术的推广，蛋白生物标志物在灵敏度上也会更上一层楼。最关键的是，蛋白标志物可以监测恶性肿瘤的治疗效果、复发、转移或评价预后。目前SCC蛋白在评估宫颈癌、食道癌等鳞状上皮细胞癌的治疗效果具有重要的应用。

在CFDA注册的SCC检测主要有新产业、郑州安图、上海透景、北京科美、威海威高、北京华科泰、曲阜裕隆、苏州长光华医、天津博奥赛斯、江苏泽成、北京大成、北京豪迈、北京华大吉比爱和杭州艾康等企业，除上海透景采用其特有的流式荧光免疫外，其余都采用化学发光。

虽然目前宫颈癌的“三步曲”检查能使患者早筛查、早诊断、早治疗，但对基因甲基化的研究发现癌细胞能够向外周血和累及器官的分泌物中释放DNA，故除肿瘤组织外，还可用血浆、尿液、唾液等进行DNA甲基化分析，也可使宫颈癌在早期时被发现。和p16INK4a类似，检测DNA甲基化的样本可以从无创并易于获得，有利于成为简便、快捷的宫颈癌早期诊断方式。目前，国内外已有大量关于宫颈癌DNA异常甲基化的研究报道，但尚未真正筛选出能满足临床需要的最合适的甲基化标志物，找到灵敏度和特异度均强的甲基化标志物，进而在宫颈涂片样本过程中检测甲基化标志物将是未来宫颈癌筛查的研究方向。

关于宫颈癌、HPV检测的讨论基本告一段落。接下来一段时间，我将围绕着前列腺癌、PSA检测和国内外主要免疫平台进行总结讨论。