临床分子诊断质量管理问题及思考

分子诊断发展迅猛，已广泛应用于肿瘤、遗传病、个体化药物治疗等多个领域。尤其是近年来精准医学概念的提出，下一代测序技术(next－generation－sequencingtechnology，NGS)、数字PCR技术在医学实验室逐渐应用，分子诊断更成为关注热点。

依据《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》相关规定，我国医疗机构临床基因扩增检验实验室必须通过验收，因此在实验室设置、设施和环境、人员资质、标本管理、质量控制、检验报告等环节进行严格把关，在很大程度上保证了医学实验室分子诊断技术的检测质量。然而，随着分子诊断技术快速发展，分子诊断行业快速扩张，分子诊断的质量问题也随之凸显，分子诊断质量管理也面临新的挑战。

(一)开展科室多，技术人员质控意识淡薄

长期以来，我国分子诊断项目开展的科室主要是经过各省市临检中心验收的医疗机构检验科，都基本建立了较完善的实验室质量管理体系，检测人员都经过规范化的培训，有较强的质量保证意识。随着精准医学走向临床步伐的加快，当前的个体化医学检测涉及的科室正在迅速地扩展至病理科、药剂科、中心实验室、甚至肿瘤科等临床科室的实验室，医学检验所也如雨后春笋般纷纷开展分子诊断项目，但这些实验室相关技术人员普遍缺乏检验资质，未经过专业的培训，质控意识淡薄，缺乏必要的质控知识；开展分子病理项目的实验室除公立医院病理科外普遍缺乏具备组织标本质量评估能力的病理医师。其状况与20世纪90年代病原体PCR检测遍地开花情况类似，质量堪忧。

(二)仪器设备校准不到位

临床基因扩增检验实验室涉及的仪器设备较多，通过定期校准使之维持好的状态是保证检测结果准确可靠措施之一。然而，仪器设备校准不到位问题普遍存在。有些实验室未及时校准；或校准未覆盖检测所需的参数；或不对校准报告进行评估，导至未达到检测要求的设备由于实验室人员不知晓仍在使用；或校准单位无相关资质及校准人员无相应校准能力，导至仪器校坏等情况时有发生。尤其是目前很多医疗机构实施检验科整体服务外包给第三方服务机构后，设备校准事项比较被动，校准时间和校准报告及时性都受到影响。

(三)方法学性能验证不规范

《医疗机构临床实验室管理办法》中规定，医疗机构临床实验室应当对方法学进行性能验证，确定检测系统是否能满足特定的要求。分子诊断定量项目至少包括精密度、正确度、线性范围、检出限；定性项目至少包括重复性和符合率。然而，有的非检验科实验室技术人员不了解方法学验证的概念，更无从谈起如何验证；有的实验室在开展项目前不进行验证、或验证方法不规范；对于NGS、数字PCR技术、无创产前基因检测(non－invasive prenatal testing，NIPT)等不知如何规范地进行性能验证。更值得一提的是，验证不是实验室独立完成，验证数据由厂家提供，因而无法真正了解使用的检测系统的性能状态。

(四)室内质控分析流于形式

目前，国内常用的分子诊断技术为基于扩增的PCR技术，由于PCR是在体外对目的片段进行特异扩增，导至结果易出现假阳性或假阴性。因此，为保证PCR检测结果的准确、可靠，必须有严格的室内质量控制措施。目前开展分子检测的实验室一般都会做室内质控，但是开展基因突变或基因型检测项目，常年仅使用一个基因型室内质控品，未对其他具有临床决策的基因突变或基因型进行监控；对于NGS、NIPT等不知如何做室内质控才符合要求。同时，实验室对室内失控分析基本流于形式。原因分析与出现的失控现象缺乏必然联系，采取的纠正措施与所分析的原因也无因果关系，未从根本上解决问题，导至相同的失控现象经常出现，不仅浪费人力、财力，还严重影响检测质量和报告时间。

(五)分子诊断报告模式不统一

随着精准医学的迅速发展，分子诊断项目专业跨度大、检测样本种类多、检测方法及技术平台多、检测内容复杂，临床医生对分子诊断报告也有不同的需求。然而不同的实验室出具的分子诊断报告模式极不统一，内容也千差万别，检测结果描述不清晰，许多重要的信息如检测方法、分子病理报告中标本质量评估内容、必要的临床及检测建议等缺失，个体化药学基因多态性检测报告中检测结果出现根据不同基因型推导出但并未检测的内容，NGS检测偶然发现的基因该如何报告实验室缺乏统一的规定。

目前，分子诊断技术快速发展，定量PCR技术出现高灵敏度和绝对定量检测，数字PCR也在临床上得到应用^[1]；NGS的发展促进了肿瘤和遗传性疾病的诊断和治疗，并直接推动了无创产前诊断技术的变革^[2]；液体活检以其无创性、准确性、动态性等独特的优势逐渐被临床医生认可，体液中的循环肿瘤细胞(circulationtumor cell，CTC)、循环肿瘤DNA (ctDNA)和外泌体(exosome)等遗传信息载体已成为热点^[3]。虽然开展分子诊断的实验室必须依据《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》实施，但是随着分子诊断新技术的不断涌现及涉及领域的不断拓展，分子诊断POCT及比传统分子检测更复杂的技术如NGS等进入临床，需要新的与之相适应监管模式和标准对实验室进行监管。同时，分子诊断专业其人员要求、质控方法、结果分析及解释等也有其自身特点，需要不断探索，寻求解决办法。

(一)明确检测主体

为保证医疗质量和医疗安全，针对目前个体化医学检测在全国众多医疗机构的不同科室开展的现状，医疗机构应本着集中设置、统一管理、资源共享原则，从质量保证这一基本点出发，合理规划分子诊断实验室，明确检测主体，避免遍地开花，最终昙花一现的局面。

(二)加强人员培训

实验室具有良好专业理论知识及操作技能的技术人员是实施质量管理的基石。通过持续宣讲和培训，使分子诊断实验室技术人员转变长期存在的惯性思维，并从主观上强化质量控制意识，同时注重培训效果，尤其应加强检测项目与相应临床应用相关知识储备，积累临床咨询经验，尽快提高与临床医生根据分子诊断报告进行交流的能力，最大程度体现分子诊断的真正价值。

(三)建立适宜的室内质控措施

分子诊断技术不同于已发展成熟的生化检测，不能简单地将现有的质量控制方法应用于分子诊断检测^[4]。首先缺乏商品化的分子诊断室内质控品。目前，国际上常用的核酸扩增质控物大致可分为三类：分别是阳性患者样本、细胞培养物和含有单一目的片段的质粒，各有优缺点，实验室宜根据检测方法、检测项目选择合适的室内质控品进行监控。

同时，由于分子诊断室内质控不参与分析前过程，部分项目使用质粒无法监控核酸提取过程，因此，应考虑分子检测室内质控作用的局限性，可通过验证内部结果的一致性加以分析补充。如在分子病理学中，一些情况在临床上是非常罕见的，如大肠癌中同时出现BRAF和KRAS基因突变，或肺癌中同时出现EGFR和KRAS基因突变，在日常检测中宜考虑这些信息保证结果的一致性。另外，关注每次检测阴性或阳性结果的出现频率以及同一基因型或基因突变出现频率或连续出现频率等，也可作为提示实验室"污染"的质控指标。

(四)规范分子诊断报告模式和内容

伴随医学的不断发展，分子诊断检验结果不仅有简单明了的数据提示，更多的是涵盖病原、病因、诊断、病程演变和预后判断的多方位检验^[5]。目前分子诊断分析前、分析中的质量控制有了很大改善，但分析后仍然停留在简单的信息核对和历史结果回顾等方面，检验结果内容薄弱，模式也不统一，导至临床和患者对分子诊断报告的临床价值和认可程度大打折扣。为更好发挥分子检测项目的临床意义，临床基因检测报告应该明确、简洁、准确可靠、并具有充分的解释、可信性和权威性，除基本内容外，还应包含特定信息：如方法学、检验程度的详细信息、质量控制信息、分子遗传检验项目应提供基因参考序列^[6,7]。结果报告术语描述规范、报告解释、备注说明等尽可能完善^[8,9]，具体可参考《临床基因检验诊断报告模式专家共识》^[10]。

(五)加快分子诊断标准物质研发步伐

虽然多数能力验证信息表明分子诊断实验室间的结果一致性较好，但也有多份能力验证报告指出分子诊断缺乏重复性与可比性，究其原因主要是当前缺乏可用的国际标准物质^[11]。由此可见，标准物质对于检测结果可比性具有关键作用。为了有效保证分子诊断的质量，国际相关机构正加大力度开发所需标准物质/参考物质^[12,13]，我国相关机构也应加快分子诊断标准物质的研发力度，保证检测结果的可比性。

(六)尽快推动实验室自建项目(laboratory developed tests，LDT)发展

受限于我国现有的临床检验项目注册审批制度，分子诊断项目已远远不能满足临床的需求，与国外差距甚远，肿瘤、遗传病、罕见病等领域尤其突出，如何破解这一难题，允许开展LDT，满足临床需求，需要相关政策的支持。有专家也提出过很好建议，如采用试点单位开展和适当质量监管相结合的办法^[14]，并及时总结LDT试点单位开展经验，及时评估LDT项目的临床应用及价值。

医学实验室需进一步加强风险意识和风险管理，提高质量管理水平，从检测前、中、后每个环节切实规范管理和操作。让"每一个检测数据都关乎一个生命"的理念深入到每位检测人员的意识里和每个操作流程的环节中。同时，相关监管部门也应考虑分子诊断发展迅猛这一特殊性，需要进行现行监管模式的创新并及时出台相关技术规范，使我国分子诊断朝着健康有序的方向发展，更好地为患者提供高质量的分子诊断服务。

选自中华医学杂志, 2018,98(24)