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国家医保局消息：全国耗材支付有重大变革

2021-11-22 16:26| 编辑: 沙糖桔| 查看: 3353| 评论: 0|来源: 赛柏蓝器械

摘要: 国家目前正在推进建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制，而备受关注的支付制度也有了重要进展。

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编辑：秦酒米克

图片来源：摄图网

国家目前正在推进建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制，而备受关注的支付制度也有了重要进展。

国务院医疗保障行政部门会通过制定《耗材目录》确定医用耗材支付范围。这就意味着，医用耗材的功能作用、临床价值、费用水平、医保基金和参保人的承受能力等因素都成为重要考量因素。全国耗材一盘棋的格局已经形成。

重磅文件公示

11月19日，国家医保局发布“《基本医疗保险医用耗材支付管理暂行办法（征求意见稿）》和《医保医用耗材“医保通用名”命名规范（征求意见稿）》公开征求意见的公告”（以下简称《公告》）。

《公告》释放医用耗材管理多项重大信号：

▍信号1：范围确立，这些医用耗材将被纳入医保支付

医用耗材的支付管理应遵循以下原则：

坚持保障基本，尽力而为，量力而行，合理确定支付范围和支付标准；

坚持自主申报、动态调整、逐步统一，将临床价值高、经济性评价优良的医用耗材纳入医保支付范围；

坚持积极稳妥、公开透明、分级管理，不断提升医保医用耗材管理科学化、规范化水平。

▍信号2：分散到统一，建立全国统一耗材医保准入管理制度

国务院医疗保障行政部门对医保支付范围内的耗材统一实行准入管理，制定国家基本医保医用耗材目录。

国务院医疗保障行政部门负责建立健全全国统一的医用耗材医保准入管理制度。制定医保医用耗材编码规则、耗材通用名分类标准、评价规则及指标体系、医保准入流程、医保支付标准的确定规则等，对各省落实国家医保医用耗材目录及医保支付标准确定等工作实施监督管理。

国家医疗保障经办机构受国务院医疗保障行政部门委托承担国家医保医用耗材目录调整的具体实施工作。

省级医疗保障行政部门执行国家统一的医保医用耗材目录，按照医保支付标准的确定规则制定本行政区域内的支付标准。省级医疗保障行政部门负责指导、监督辖域内各统筹地区贯彻执行国家医保医用耗材目录和省级支付标准等。

统筹地区医疗保障部门负责落实国家医保医用耗材目录和省级支付标准，按照医保协议加强对定点医药机构医保医用耗材使用的审核、监督和支付管理等，按规定及时结算和支付医保费用，并承担具体的统计监测、信息报送等工作。

鼓励省级医疗保障部门之间采取区域联盟或协作区域等形式，制定联盟或区域内医保医用耗材支付标准。

▍信号3：目录来了！制定《基本医疗保险医用耗材目录》

国务院医疗保障行政部门通过制定《基本医疗保险医用耗材目录》（以下简称《耗材目录》）确定医用耗材支付范围。综合考虑医用耗材的功能作用、临床价值、费用水平、医保基金和参保人的承受能力等因素，对《耗材目录》进行动态调整。

确定及调整《耗材目录》的程序，主要包括确定调整规则、企业申报、专家评审、公布结果等。国务院医疗保障行政部门制定《耗材目录调整方案》并向社会公示。

建立企业（含医用耗材备案人、注册人，下同）申报制度。符合条件的企业，根据《耗材目录》调整工作安排，按规定自愿向国务院医疗保障部门提交相关资料。

国务院医疗保障部门组织临床、医用耗材管理、医保管理、卫生技术评估、经济学等方面的专家，根据评价规则和指标体系对符合申报条件的医用耗材进行评审。通过评审的医用耗材，独家品种进入谈判环节，根据谈判结果确定是否纳入《耗材目录》。非独家品种按程序直接纳入《耗材目录》。

国务院医疗保障行政部门公布目录调整结果，发布《耗材目录》，同步明确管理要求。

《耗材目录》按照国家医保耗材通用名管理。结构主要包括凡例和目录两部分。凡例是对《耗材目录》的编排格式、名称和编码规范、支付范围等的解释和说明。目录包括编号、通用名称、功能分类、医保编码、支付范围、计价单位、支付标准、备注等。

纳入《耗材目录》的医用耗材，必须具备临床必需、价格合理、安全有效等特点。

健全目录退出机制。原则上非治疗性康复器具、临床价值不高、价格失信的医用耗材不得纳入《耗材目录》。评估安全性、经济性风险大于收益的，医疗器械主管部门撤销、吊销、注销医疗器械注册、批准文件的，有关部门列入负面清单的医用耗材，经专家评审后原则上直接调出《耗材目录》。

建立目录动态调整机制。国务院医疗保障行政部门根据医用耗材保障需求、医保基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素，确定耗材目录调整的范围。

▍信号4：实行医保通用名管理

国家基本医用耗材支付实行医保通用名管理。在依照国务院医疗保障行政部门医用耗材编码规则进行分类的基础上，按照以学科、用途、功能为核心，兼顾材质和特征，充分考虑不同学科分类的差异性，依据功能和效果相近、支付标准管理趋同的原则，将具有医保耗材编码的耗材进行分类合并，形成医保通用名。

医用耗材“医保通用名”由国务院医疗保障行政部门统一制定、调整和发布。

“医保通用名”命名，依据医保医用耗材分类（三级分类+通用名+材质和特征），原则上以三级分类名称前置，根据医保管理需要选取必要的材质和特征参数后置，形成“医保通用名”。如：血管介入材料中的三级分类“冠脉药物洗脱支架”，取其必要材质特征，“医保通用名”命名为“冠脉药物支架（合金）”。

基于医保医用耗材数据库注册备案信息，以一级分类为主线，依据医用耗材的功能和临床医用特点，借鉴国家药监部门医疗器械通用名称命名规则，分类编制“医保通用名”命名规则。

按照专科耗材服从通用耗材，单件名称服从通用名称、全面覆盖、避免重复的要求，做到大类内统一、大类间协调衔接。如：两个医用耗材产品“配内窥镜用气管支架”、“配导丝用气管支架”，根据产品材质特征趋同原则，“医保通用名”均为“气管支架（金属/覆膜）”

建立“医保通用名”目录，关联相关数据库，统一适用于医保、准入、采购、支付、监管等应用场景，实现多职能通用，多部门共享。

▍信号5：一视同仁，集采非中选产品支付标准不得高于同类中选产品

医用耗材支付标准的确定，应综合考虑参保患者基本医疗需求、临床使用实际情况、基金承受能力，应发挥市场机制作用，着力提升医保基金使用效能。

国务院医疗保障行政部门制定《耗材目录》时，要结合目录准入谈判、集中带量采购等工作，同步确定谈判准入和集中带量采购的医保医用耗材支付标准。

新增通用名下的独家品种原则上通过谈判确定首次医保支付标准。谈判成功的，按照谈判结果确定支付标准。国务院医疗保障行政部门可对部分价格昂贵、对基金影响大的品种开展准入谈判，谈判成功的在全国范围内纳入支付范围。

纳入集中带量采购范围的医用耗材，根据集中带量采购结果确定和调整支付标准，推动类别相同、功能相近医用耗材医保支付标准的逐步统一。中选产品的医保支付标准按照中选价格确定，非中选产品的医保支付标准不得高于类别相同、功能相近中选产品的最高中选价格。

非谈判或未纳入集采范围的医用耗材，省级医疗保障行政部门逐步确定支付标准，未确定支付标准前，各地暂根据现行政策支付。

国家和省级医疗保障行政部门可根据集中带量采购、耗材实际供应及使用等情况及时调整支付标准。对于有明确支付协议期限的耗材，支付标准的调整周期要与协议周期相衔接。

如遇市场环境发生较大变化、支付标准与实际交易价格相差过大等必要情况时，应对支付标准及时进行调整。

▍信号6：这些品种将被取消挂网

医保医用耗材的具体支付方式原则上由省级医疗保障行政部门或统筹地区确定。鼓励各地将目录内医用耗材纳入按病种分值付费、按疾病诊断相关分组付费等打包支付范围。

在省级支付标准的基础上，各统筹地区可统筹考虑基金承受能力等因素合理确定支付比例。

参保患者使用价格不高于支付标准的医用耗材，各统筹地区要以实际销售价格为基础确定支付比例。参保患者使用价格高于支付标准的医用耗材，由各统筹地区综合考虑支付标准、基金承受能力等因素，确定适宜的支付比例。

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