10月19日，国家医保局印发《关于区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，这也代表着DIP分值付费模式的推行~ 
医生看病这年头也不容易，除了给病人看病，还得弄清楚什么是DRGs，ICD10……还得会编码，选择主诊断,还要算入组权重，病案首页质控，小编都跟着懵了。
没办法，大势所趋，国家全力推行，整体医保结算方式逐渐向DRGs靠拢。可是，一波未平一波又起，这边DRGs分组付费还没弄明白，在第四届中国DRG收付费大会上DIP分值付费又走进了大众视野。医生哭了……医保科沉默了……患者更加蒙圈…… 先别慌！先来整理一下思路：
DIP分值付费是什么？ DIP是一种全新的付费方式吗？ DIP跟DRGs付费方式有何区别？哪种更好？ 未来到底是推行DRGs还是DIP医保结算方式?
DIP定义：DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet, DIP）就是过去曾说过的大数据DRGs，是基于全样本数据的诊断+操作自动分组。基于客观数据，直接以主要诊断和关联手术操作的自然组合形成病种
DIP的作用机制：通过海量病案数据对比，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系，提取数据特征进行组合，以各病种次均住院费用的比价关系形成病种分值，再考虑年龄、并发症和伴随病因素对付费进行校正，集聚为DIP目录库。从而实现精细化、个性化支付，病种数一般在10,000项以上。 DIP的适用范围： 之前的单病种付费方式病种覆盖范围有限（一旦含有并发症、合并症即采用单病种退出机制），不易推广。而基于大数据的病种组合（DIP）则能很大程度规避掉这种弊端。DIP分值付费主要适用于住院医疗费用结算，DIP的适应性及可扩展性可探索应用于门诊付费标准的建立和医疗机构的收费标准改革。 相对于DRG付费是从西方传入的舶来品， DIP分值付费可以说是具有中国特色的医保付费方式。广州（2018）、淮安（2003）、厦门（2016）等地市已先后探索住院费用按病种分值付费工作，积累了实践经验。 
DIP优缺点： 
DRGs与DIP的区别： 
国家医疗保障局2020年6月12日，《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕29号）公布，CHS-DRG细分组是对《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》376组核心DRG（ADRG）的进一步细化，是DRG付费的基本单元，共618组。
要求各试点城市要按照统一的技术规范和分组方案开展有关工作，打造试点“一盘棋”，精准“本地化”，使CHS-DRG成为国家医保领域的“通用语言”。由此看来DRGs在国家顶层设计上是获得国家认可的，目前DRGs应用推广的道路不会变。 但无论DRG也好，还是DIP也好，都有优点和缺点，医保控费是大势所趋。所以专家预测，未来医保精细化管理，会越来越倾向融合DRGs入组付费和DIP分值付费，该怎么融合这还是一条需要我们去一步步探索。
为落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，持续推进医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率，制定本方案。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，以人民健康为中心，发挥医保基金战略性购买作用，更好地依托定点医疗机构为参保人提供医疗服务，提高医保基金使用绩效，提升医保精细化管理服务水平。
坚持以人民为中心，把点数法和区域总额预算结合，促进医疗资源有效利用，着力保障参保人员基本医疗需求。坚持透明高效，以客观数据为支撑，充分反映医疗服务产出，调动医务人员积极性。坚持尊重医疗规律，实行多元复合支付方式，实现住院医疗费用全覆盖。坚持动态维护，多方沟通协商，完善病种组合目录、病种分值等动态维护机制。
用1-2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估，使医疗行为可量化、可比较。形成可借鉴、可复制、可推广的经验，为下一步在更大范围推广打好基础。以地级市统筹区为单位。试点城市应符合以下条件：当地政府高度重视和支持试点工作，有较强的参与基于大数据的病种分值付费方式改革意愿或已开展病种分值付费工作;试点工作对辖区内医疗机构全覆盖;医保部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点;试点城市已做实基本医疗保险市级统筹，近年来收支基本平衡;医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力，具备使用疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目、医保结算清单等全国统一的医保信息业务编码的基础条件。国家医保局负责制定试点工作方案，提出试点城市选择和监测评估标准，完善协商谈判机制并指导各地开展试点工作。省级医保部门负责试点城市的遴选、认定、培训、指导及考核等工作。
首都医科大学国家医疗保障研究院受国家医保局委托，组织专家成立技术指导组，协助我局制定按病种分值付费技术规范、分组方案和管理办法，为各地医保部门开展试点工作提供技术支持。统筹地区要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。国家层面统一确定病种分值目录库、核心与综合病种的划分标准等。试点城市根据本地数据，按照统一病种组合规则，形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。试点城市按照本地区前3年数据进行全样本数据病例平均医疗费用测算，确定核心病种的分值。对于综合病种、异常高值的病例，可通过病例单议、专家评审等方式确定病种分值。对于异常低值的病例，按实际费用确定病种分值。确定精神类、康复类及安宁疗护等住院时间较长的病例使用床日付费。
根据按病种分值付费的特点，完善相应的医保经办规程和协议管理流程。医保经办机构按照本年度基金预算支出的总量，预拨一定周期资金(原则上为一个月)，并在周期内按点数法结算。试点城市开展病种费用测算，分类汇总病种及费用数据，根据各病种平均费用等因素计算分值。试行分值浮动机制，引入医疗机构等级系数，区分不同级别医疗机构分值，并动态调整。对适合基层医疗机构诊治且基层具备诊治能力的病种，制定的病种分值标准在不同等级医疗机构应保持一致。年底对医疗机构开展绩效考核，按照协议约定将绩效考核与年终清算挂钩。
在具备使用全国统一的相关医保信息业务编码的基础上，开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作。加强数据治理能力建设，制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法。开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作，为医保支付方式改革和医保管理精细化打下基础。
针对病种分值付费医疗服务的特点，充分发挥大数据的作用，制定有关监管指标，实行基于大数据的监管。加强基于病种的量化评估，促进地区医疗服务透明化，避免高套编码、冲点数等行为。加强重点病种监测，确保医疗质量。
由试点地区规范本地的协议文本，完善按病种分值付费相关内容，对总额预算、数据报送、分组、结算等予以具体规定，强化医疗行为、服务效率等内容。明确医疗机构、经办机构等权责关系，落实有关标准、制度。成立包括医保经办机构、医疗机构以及大学、科研机构人员等组建的专家队伍。形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。探索将门诊按人头、按项目，紧密型医共体总额付费转化为点数，并与住院服务点数形成可比关系，实现全区域点数法总额预算。
2020年10月中旬前，各省(区、市)医保局参考试点城市的条件，选择符合条件的城市，形成申请报告报送到国家医保局。
2020年10月底前，国家医保局评估并确定试点城市名单。初步完成国家病种组合目录框架及相关基础标准。
2020年10-11月，各试点城市报送历史数据，由国家医保局统一组织使用试点城市数据形成本地化的病种分组。开展国家试点技术规范培训，指导试点城市掌握病种组合、分值付费的基本原理和方法，完善病种分值付费国家试点的配套文件。结合全国医保信息平台建设，按照最新技术标准规范和统一医保信息业务编码标准，由各试点城市完善与试点医疗机构的信息接口改造，实时采集所需数据。
2020年12月，各试点城市使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组，做好付费技术准备工作。
自2021年3月起，根据试点地区技术准备和配套政策制订情况，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费;2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段。
各试点城市医保部门主要负责同志要牵头成立试点领导机构，指定专人负责试点工作，组织技术专家队伍，全面落实试点任务和要求。各试点城市要充分调动医疗机构的积极性，建立与医疗机构的沟通协商机制，确保试点顺利进行。
由试点地区医保部门定期总结工作进展及成效，形成阶段性报告，按规定时间上报国家医保局(另行通知)，包括地方病种组合目录动态维护和分值付费标准测算等基础准备工作进展，以及具体的组织实施情况、开展效果等。由国家医保局组织专家开展跟踪评价，对试点地区按病种分值付费工作进展、医保基金运行情况进行监测，对医保精细化管理能力和服务水平提升、医疗机构运行机制转变、参保人受益等付费实施效果进行阶段评估。加强试点地区间交流学习，及时总结试点经验做法，形成典型案例，将先进地区主要做法、阶段性成果、配套政策规定等进行宣传推广，带动试点进展。
积极做好组织宣传，确保试点城市的医疗机构、行政部门、参保群众充分了解和理解支付方式改革在提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性方面的重要作用，为试点工作营造良好舆论氛围。 | 
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