【小结】白细胞形态学检查

说明：

一、没有制备/染色良好的血涂片，准确的形态学检验结果根本无从谈起；

关于血涂片的制备/染色，请参考以下两文：

【节选】国家卫生行业标准-白细胞分类计数参考方法

血涂片的制备/染色/观察

二、本文采用的并非ICSH新的命名特征与分级标准；

想看新版本，可点击“阅读原文”，或者戳以下链接：

ICSH外周血细胞形态特征的命名和分级标准化建议(上篇)

白细胞形态学检查主要采用显微镜法；现代自动图像分析仪和血液分析仪还未能取代显微镜；血液分析仪对异常结果作出报警后，仍需要采用显微镜法检查血涂片进行复查，以提供更加确切的细胞形态学检查结果。

一、正常形态白细胞

1．外周血液正常形态白细胞特征

正常形态白细胞特征如下表：

下图中的白细胞分别为

①：单核细胞

②：嗜碱性粒细胞

③：嗜酸性（分叶核）粒细胞

④：（嗜）中性杆状核粒细胞

⑤：（小）淋巴细胞

⑥：（嗜）中性分叶粒细胞、

【笔者注】查看更多外周血正常白细胞的图片，可访问下列两文：

人体外周血正常细胞形态 ； 常见外周血白细胞形态学

2．中性粒细胞核形界定    

凡胞核完全分离或核间以一丝（只有核膜而无染色质）相连者为分叶核粒细胞（如下图）；

细胞核径最窄处小于最宽处1/3者为分叶核粒细胞，大于1/3者为杆状核粒细胞；若两丝相连者则为杆状核粒细胞（如下图）。

当中性粒细胞杆状核与分叶核难以鉴别时，可将其归类于分叶核。

3．粒细胞胞质内颗粒  

中性粒细胞胞质内的颗粒分为嗜天青颗粒（占20%）和特殊颗粒（占80%），其比较见表2-60。

二、中性粒细胞异常形态

 1．毒性变化   

在严重的化脓性感染、败血症、恶性肿瘤、急性中毒、大面积烧伤等病理情况下，中性粒细胞可发生多种形态改变。

下图中可见中性粒细胞大小不均：

下图中可见中毒颗粒：

下图中可见空泡形成：

下图中可见杜勒小体：

下图为退行性变等

这些形态变化对观察病情变化和判断预后有一定意义。

2．中性粒细胞的核象变化   

核象标志着中性粒细胞从新生细胞至衰老细胞的发育阶段。正常情况下，外周血液中性粒细胞以分叶核为主，胞核常分为2～5叶，杆状核较少。病理情况下，中性粒细胞的核象可发生核左移或核右移。

（1）核左移

外周血液的中性杆状核粒细胞增多或（和）出现晚幼粒细胞、中幼粒细胞，甚至原始/早幼粒细胞的现象，称为核左移。

下图中，杆状核粒细胞增多（正常情况下，中性杆状核粒细胞与中性分叶核粒细胞之比约为1:13）：

下图中出现了中性中幼/晚幼粒细胞：

下图中出现了早幼粒细胞（最左）：

核左移常见于一些良性疾病，如化脓性感染、急性溶血以及应用细胞因子等，常伴有中毒颗粒、空泡形成、退行性变等毒性变化。核左移多伴有白细胞总数增高，但也可正常甚至减少。

①再生性核左移：核左移伴白细胞总数增高称为再生性核左移，提示骨髓造血功能和释放能力旺盛，机体抵抗力强等。

②退行性核左移：核左移伴白细胞总数正常或减少称为退行性核左移，提示骨髓释放功能受到抑制，机体抵抗力差。

核左移分为轻、中、重度三级，与感染的严重程度和机体的抵抗力密切相关（表2-61）。

然而核左移也可见于一些恶性疾病，如急性/慢性粒细胞白血病。

下图为慢性粒细胞白血病，可见一个早幼粒细胞和三个中幼粒细胞：

（2）核右移

外周血液的中性分叶核粒细胞增多，并且5叶核以上的中性粒细胞＞3%时称为核右移（如下图，正中细胞胞核分为六叶）。

严重核右移常伴有白细胞总数减少，提示骨髓造血功能衰退，与缺乏造血物质、DNA合成障碍和骨髓造血功能减退有关。

核右移常见于巨幼细胞性贫血、内因子缺乏所致的恶性贫血（其实是巨幼细胞性贫血的一种特殊情况）、感染、尿毒症、MDS等，应用抗代谢药物治疗肿瘤时也会出现核右移（会影响叶酸的利用，类似于巨幼细胞性贫血）。

3．中性粒细胞胞核异常形态    

下图中可见巨多分叶核中性粒细胞：

下图中可见巨杆状核中性粒细胞（其下方还有一个巨晚幼粒细胞）：

下图中可见多分叶核中性粒细胞：

下图中可见双核粒细胞：

下图中可见环形杆状核粒细胞：

4．与遗传因素相关的中性粒细胞畸形    

下图为Chediak-Higashi畸形：

下图为Alder-Reilly畸形：

下图为May-Hegglin畸形：

下图为Pelger-Hüet畸形：

5．棒状小体  

白细胞胞质中出现的紫红色细杆状物质，1个或数个，长约1～6μm，称为棒状小体（如下图）：

出现数个棒状小体，呈束状排列（柴束状）的白细胞称为柴捆细胞（faggot细胞），如下图：

下图中也是柴捆细胞，来自@王霄霞_血液学检验教师 新浪微博：

棒状小体的出现情况：急性粒细胞白血病（多见）、急性单核细胞白血病（少见）、急性淋巴细胞白血病则无。

6．中性粒细胞异常形态新的分类（表2-64）

三、淋巴细胞异常形态

1．异型淋巴细胞    

在病毒（如腺病毒、人类疱疹病毒等）、原虫（如弓形虫）感染，药物反应、结缔组织疾病、应激状态或过敏原等因素刺激下，淋巴细胞增生并发生形态上的变化，表现为胞体增大、胞质增多、嗜碱性增强、细胞核母细胞化，称为异型淋巴细胞或反应性淋巴细胞。异型淋巴细胞的形态特点见表2-65。

下图为Ⅰ型异型淋巴细胞（左上角），又称泡沫型或浆细胞型：

下图为Ⅱ型异型淋巴细胞，又称单核细胞型：

下图为Ⅲ型异型淋巴细胞（右侧），又称未成熟细胞型或幼淋巴细胞型：

下图中从左到右，依次为异型淋巴细胞Ⅰ型，Ⅲ型，Ⅱ型

2．卫星核淋巴细胞  

淋巴细胞主核旁有1个游离的卫星小核称为卫星核淋巴细胞。因染色体损伤，丧失着丝点的染色单体或其片段在有丝分裂末期，未进入子代细胞遗传物质体系内而形成。

常见于接受较大剂量电离辐射、核辐射之后，或其他理化因素、抗癌药物等造成的细胞损伤。常作为致畸、致突变的客观指标之一。

四、浆细胞

浆细胞旧称效应B细胞，由B淋巴细胞分化而来，具有合成免疫球蛋白的功能，参与体液免疫反应。健康人外周血涂片一般不会出现浆细胞，正常浆细胞如下图（中央偏左）。

Mott细胞，即胞质中充满Russel小体的浆细胞，Russel小体是一些球蛋白的聚集物，常呈球形、排列紧密，形如桑椹，故也称之为桑椹细胞（如下图）。

若在血涂片制备过程中将细胞推散，Russel小体散布于胞质中，又称之为葡萄状浆细胞。

多发性骨髓瘤（MM）患者外周血液中可见少量的异常浆细胞（骨髓瘤细胞），典型的骨髓瘤细胞比浆细胞大，外形不规则，胞核大、染色质细致、核仁明显，胞质多呈蓝色（如下图）。

浆细胞白血病（PCL）：外周血中浆细胞≥20%或浆细胞绝对值≥2×10e9/L。此时患者外周血液可出现较多异常浆细胞（如下图）。

参考资料

1、临床检验基础（第5版），刘成玉 罗春丽 主编，北京：人民卫生出版社，2011

2、临床血液学检验（第5版），许文荣 王建中 主编，北京：人民卫生出版社，2011