静脉血栓栓塞的临床诊断难？不，答案在这......

绝大多数静脉血栓栓塞（VTE）患者没有临床表现，多数病例往往得不到及时的诊断，研究显示：

在死亡前得到诊断的致死性肺栓塞（PE）不足50%；

怀疑深静脉血栓形成（DVT）的病例用客观检查得到证实的比例＜30%；

约80%的DVT病例无临床表现。

想问问老师：

如何评估DVT的临床可能性？

如何评估肺栓塞的临床可能性？

伴/不伴低血压和休克的疑似肺栓塞病例如何诊断？

肺栓塞的检查手段有哪些？

临床实践中，Wells评分可用来进行DVT临床可能性评估：

在三级Wells评分中，＜1分为DVT低可能性；1~2分为DVT中可能性；＞2分为DVT高可能性。在二级Wells评分中，≤1分的患者不可能发生DVT；≥2分的患者可能为DVT。

对疑似肺栓塞患者进行临床可能性评估可采用Wells评分和日内瓦评分：

对于伴低血压和休克的疑似肺栓塞病例，采用以下流程进行诊断：

对于不伴低血压和休克的疑似肺栓塞病例，采用以下流程进行诊断：

肺栓塞典型的临床表现是突然出现不明原因或患者难以解释的呼吸困难，或者心功能稳定的患者突然倒地、不明原因的心功能不全加重。另外不明原因的血压下降和/或晕厥、不明无力/虚脱、不明原因的低氧血症也应该考虑肺栓塞。肺栓塞最常见的临床体征是呼吸和心率增快。

肺栓塞的检查手段有心电图、超声心动图、血气分析、肺通气-灌注扫描、肺动脉造影、胸部CT、磁共振、D-二聚体。X线胸片、心电图、超声心动图和血液生化可除外其他引起的胸痛（急性心梗、主动脉夹层、动脉瘤破裂等）和呼吸困难（如左心衰竭）的原因。

1. 心电图

肺栓塞患者最常见的心电图表现为窦性心动过速；其次为右心负荷过重、右心衰竭，心电图主要表现在房性快速心律失常、不完全右束支传导阻滞、V1导联呈QS波、右胸前导联（V1-4）T波倒置或者ST段压低、S1QIIITIII。以上情况新出现对诊断肺栓塞有一定的价值。

2. X线胸片

肺栓塞患者出现肺动脉高压和右心功能不全，胸片表现在肺动脉段突出、右下肺动脉增宽、上腔静脉影、肺透过度增加、肺纹理减少。X线胸片不能显示肺栓塞，但可以显示其结果，如肺梗死、胸膜渗出。X射线胸片对鉴别诊断有意义，能够发现其他疾病，如排除左心衰竭。

3. 血气分析

肺栓塞患者氧分压及血样饱和可能下降，二氧化碳分压可由于过度通气而下降；20%的肺栓塞患者动脉氧分压正常。血清分析与肺栓塞的相关性不好，与原有的心肺功能关系很大。但氧饱和度下降说明肺栓塞病情较重。

4. 超声心动图

超声心动图可协助诊断肺栓塞，如直接发现肺动脉内的栓子及间接发现右心室过度负荷。超声心动图可用来评价肺栓塞的血流动力学变化，如肺动脉压力。对肺栓塞的鉴别诊断（AMI、夹层、心包填塞等）有一定的价值。

5. 加压血管超声

加压血管超声对于近端DVT的诊断敏感性为90%，特异性为95%；对远端DVT的敏感性为50~60%。如果临床怀疑肺栓塞，同时存在近端DVT，则肺栓塞的诊断成立；如果发现是远端DVT，则诊断肺栓塞需要进一步检查。

6. 肺动脉造影

肺动脉造影是诊断肺栓塞最精确的方法，敏感性98%，特异性95~98%；对于大面积栓塞的患者，可直接在肺动脉近端碎栓。但肺动脉造影存在侵入性；技术性强，需要一定的条件；术后抗凝易引起出血并发症；导至血栓脱落和进一步的肺栓塞的缺点。

7. 胸部CT

胸部CT诊断肺栓塞的敏感性为53~89%，特异性为78~100%。其直接征象有：充盈缺损，双轨征、漂浮征；慢性栓塞存在钙化。间接征象有：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端血管分支减少及消失。

8. CT静脉造影

可以与肺动脉CT一起进行，只需注射一次造影剂。

9. 肺灌注-通气扫描

单纯肺灌注缺损诊断肺栓塞的特异性差，随着缺损大小和数量的增加，同时肺通气扫描正常，诊断肺栓塞的可能性增加。

10. 漂浮导管

漂浮导管很少用来诊断肺栓塞，但可以用来间接判断是否存在肺栓塞。如中心静脉压升高，肺动脉嵌压不高，肺栓塞的可能性大。

11. D-二聚体

推荐用于临床低度/中度可能或者肺栓塞可能性小的患者，阴性可以排除诊断，以减少进一步不必要的检查；高度临床可能性的患者不推荐测定D-二聚体。