看“打靶归来”——CSCO开会有感

关于“液态活检”今年在CSCO的火爆，我的感触可能比别人会更深刻一点。因为在去年的CSCO上，我已经在一个卫星会上给了“液态活检”的报告，当时还有教授专家提出异议——用“biopsy”这样的词是否准确，因为我提到的血液中那些检测指标，能否像biopsy那样准确的反映组织病理检查所获得的信息。

仅仅一年过去了，现在已经没有人再会质疑“液态活检”这个概念。场面上，无论从展台区，还是会场区，液态活检已经差不多占据了将近三成甚至更多的江山。会场上，除了关心新药的临床试验结果，大家讨论的差不多都是精准医疗，而每每有人谈到精准医疗，液态活检就变成它的伴生词，总是被提起。去年展台上，只有零星的几个公司在展示着CTC，根本看不到ctDNA的影子；今年展台上，临检公司如雨后春笋般成长起来，而只要是临检公司，必有液态活检的检测系列。更重要的是，还有很多专业从事液态活检技术（包括CTC和ctDNA）研发的公司，也推出了各自的展台，向大家展示他们独特的技术。

总体上说，这一切对于从事液态活检相关事业的人来说，都是一个非常利好的消息，因为会场上的热度反映出液态活检的临床认可度，而展台上的热度体现的则是资本关注度——一个是产业链的readout，一个是产业链的input，这种两头同步的热度，正是促进产业快速发展的动力所在。

当然任何有热度的地方都会存在很多泡沫——适度的泡沫是有益的，但是对于泡沫中的从业者，无论是作为资本方，还是技术方，都应该比“看热闹”的外行，更多地思考哪些是注定要破灭的泡沫。在这次CSCO液态活检大热的繁华表象后，我谈谈一些个人所见，所闻，所感。

1.CTC的热度有所下降，但更成熟

会场上虽然有CTC的专场，没有ctDNA的专场，但是相比ctDNA从无到有，却风暴般的席卷每个肿瘤分会场，CTC的热度应该说是“相对地”下降了。这点在展台方面也能够看出，基本上所有的临检方，都会推ctDNA；但是有很多临检方，已经不再特别推CTC。

但值得注意的是，在推广CTC的展台中，不再像去年那样只有寥寥2-3个开展CellSearch，或者CellSearch China-copy 的厂商，CTC的检测方法呈现出多元化（多种分离策略），复合式（结合CTC亚型分析，基因型分析）的特点。很多平台生产商直接走到一线，自信地展示他们产品的技术、性能特点。其中一些自主的产品已经积累了相当大量的临床数据，几近获得临床应用认证。这些侧面都说明国内的CTC产品是走向成熟的。

我个人，特别看好那些不依赖于单一抗原分离的CTC方案，如果其后续集成一些基于cancer hallmark（例如driver mutation，CNV，代谢特征等）特征的复合式分析，能够实现灵敏度和特异性一个比较好的平衡——低灵敏性是基于抗原分离CTC难以逃避的魔咒，助推CTC在临床应用上的更进一步。虽然ctDNA的风头当前远胜CTC，基于CTC的高特异性，全息性，我认为CTC在临床应用上的价值是暂时被低估的。

2.ctDNA大热，但产品间区分度较弱，都处于早期阶段，不够成熟

如果CSCO也要评最佳新人奖，ctDNA毫无意外地会当选——当然我会质疑是否“精准医疗”获奖更加准确一些，但是在这个会上ctDNA和精准医疗这个概念似乎多少有点绑定起来——言精准医疗，必及液态活检；言液态活检，必及ctDNA。

显然这两个或者三个概念是有差异的，前者是个诊疗决策方式，内涵更加广阔，而后两者只局限于一种方法。这种“老虎老鼠，傻傻分不清楚”的错觉，多少应该可以从人们对精准医疗和靶向治疗的期待谈起。

靶向治疗，早就存在很多年了，相比今天提到精准医疗，到底少了什么？我个人的理解，就是精准医疗，更侧重将医疗放在一个动态，变化的病情过程中看，无论是时间层面，还是人群层面；而靶向治疗中的观点更加静止化，固定化。这就很容易理解，相比传统靶向治疗所必需的组织学病理检测，无创的，适时地，适用每一个患者个体的液态活检（有些患者无法顺利开展肿瘤组织学病理检测）更集中体现了精准医疗的精髓，更适合被树立成代表精准医疗的一面旗帜，在医患双方意识中永久飘扬。

所以，我说“精准医疗”获奖更准确一些，毕竟ctDNA只是它的一个马甲。这个马甲当前的成色究竟如何呢？肺癌中围绕EGFR/ALK靶向治疗的应用，是在CSCO会上被谈到最多，现在看来也是最成熟的一个领域。给我一个感觉，就是如果你要打算做ctDNA，那么你最好一开始用肺癌EGFR/ALK靶向治疗作为一个阳性对照，来测试你的技术或者产品——因为一方面他在科学方面，所有的问题都是清晰的；另一方面，有无数的先人积累了无数的数据让你去对照。事实上，我看到所有从事液态活检的公司，肺癌EGFR/ALK靶向治疗是必点菜，这块试金石的成色十足，这块市场厮杀也是血腥十足。

但为什么我认为当前这一块还不够成熟。

一方面，ctDNA的关注点或产品相对比较单一，围绕肺癌EGFR/ALK靶向治疗那几个位点，基本占据了相关产品的半壁江山；其他位点检测产品或多基因靶向测序的产品（gene panel）相对较少，即使存在也停留在互相copy的层面上——最好的panel就是比市面上卖的最好的panel多一个基因。

另一方面，在CSCO各个公司，各个医院报告中看到的只是一件事。做各种ctDNA检测和组织检查的一致性比较——特别是围绕EGFR/ALK靶向治疗的相关位点（这个部分的结果，我专门放在第4点详述）。换句话说，大家目前正在努力，并确信的仍是ctDNA检测的方法是可靠的，如何将可靠的方法检测出的结果翻译成一个指导临床实践的信息，还远远没有达到。可以预期的是，这个关于“具有临床意义的判读阈值”的明确，将是实现ctDNA从“构想”转变成“应用”最核心，也是最困难的一步。可喜的是，在CSCO会上已经看到一些临床医院（虽然较少），提出了较完整的解决“阈值困境”的一揽子临床研究计划，并正在进展中，期待明年的CSCO能够看到好的结果。

3.Panel测序渐入人心，全基因组/外显子测序不适合常规临床肿瘤应用已获得广泛认同

随着TCGA的完成，肿瘤全基因组测序的热浪已经过去。大部分的临床医生，都广泛认同对肿瘤病人做全基因组/全外显子测序并不一定是最好的基因变异检测方案，无论是从价格，还是从获取信息的价值上来看。要让每一个基因检测都有充分存在的意义，已变成大家的共识，因此gene panel测序变成临床方更愿意接受的基因变异筛查方式。

但与这种觉悟不相对应的是，一方面，临床方也并不清楚它究竟需要一个什么样的gene panel，另一方面，市场上提供的gene panel也较单一，设计的理念也较粗糙，现在主要停留在检测明星分子/通路上的理念上（如RAS信号通路，Actionalble mutation等）。我的理解，判定panel的好坏，应该“不忘初心”，就是设计初衷是为了解决什么样的问题。不同的临床应用方案，相应的Panel设计侧重点应该是不同的，因此纳入的基因可能是不同的。例如用于肿瘤筛查和负荷监测的Panel应该更看重检测的突变在散发病例的覆盖率；而用于肿瘤耐药监测的Panel，就应该更看重对耐药信号通路核心分子的覆盖率。

上面谈的是panel设计方面，在技术成熟度方面。如果说对于ctDNA中热点突变的检测，进入了“阈值”困境阶段；那么现在ctDNA中的panel测序还远不用担心这点，因为不同的技术路线（无论是amplicon策略，还是捕获策略）还有太多细节需要进一步完善，无论是在敏感性，还是稳定性上。CSCO会上临床方的相关的报告还比较少，但是从有限的报告上看，即使部分公司的技术的敏感性已经达到非常理想的境地（0.1-0.01%），但或者在基因筛选的区段总大小，或者稳定性上仍有较明显的缺陷。毕竟只有一个成熟，稳定的技术，才有资格讨论“阈值困境”。

4. ddPCR在液态活检中成为认知度最高的技术手段，但是漏检率普遍较高（徦阴性率偏高），且受到Cobas的强力挑战

数字PCR（digital droplet PCR）由于其高敏感性，并得益于EGFR/ALK靶向治疗过程中很多“突变热点”的明确，被广泛地应用与各种临床方案，包括个体化治疗决策，靶向治疗监测等。

虽然基于当前商业化ddPCR平台的灵敏度可轻松达到万分之一，但是我们并没有看到预期的高假阳性率（以组织/穿刺活检作为阳性对照）——多个中心的结果都提示，ddPCR的特异性可以达到95%以上。但是现在普遍出现的问题（这是我所没有预期到的），就是漏检率（即假阴性率）非常高，大约25-40%左右，取决于不同位点或不同中心的结果。对于这种结果，如何解释，大家并没有特定的结论。

会议中在应用层面有种声音，认为特异性重要性要高于敏感性——至少这样的敏感性是可以接受的。因为特异性确保了病人不会因为不必要的过度医疗，而增加经济，生活质量和治疗时间上的损失。

我个人在技术层面上，对这个现象的解释有两种：一种是ddPCR的主流平台（如BioRad）的检测灵敏度还不够——这是源于和ddPCR技术人员的私下交流，另一种就是在那些未检出的cfDNA样品中，ctDNA在全基因组覆盖度不够——换句话说并不是因为ddPCR方法不够灵敏，而是因为关注的基因突变位点在提取的cfDNA中遗漏掉了，就好比“巧妇难为无米之炊”。这种推论来源于在公开报告和私下交流中，我都听到了同一个病人血样，小体积和大体积检测出来的结果有差异的情况。因此，我认为在特定容量血浆中ctDNA对于全基因组的覆盖率评估，是提高ctDNA检测准确性的一个重要质控标准。

尚不清楚这种漏检率是不同病人不一样，还是对于同一病人，不同批次血样抽提也会存在不一样。如果是前者，那么这反映的是个体化背景下，ctDNA/cfDNA的差异性；如果是后者，这反映的是cfDNA抽提方案内在的不稳定性——ddPCR这个检测系统本身的稳定性是值得信任的。如果是前者，我认为是无伤大雅的；如果是后者，那么对于ctDNA的动态监测应用来说，则是致命的——因为无法保证在不同时间点的ctDNA检测结果差异性，究竟是源于生物学差异，还是实验操作本身的波动。

另一个值得关注的是，有多个临床方均报告了采用Cobas EGFR突变检测方案在ctDNA中的检测结果，发现这种成熟的、基于常规PCR方法的突变检测方案能够达到ddPCR同等的效果。应该说，这是对ddPCR在液态活检中地位极大的挑战。会上有临床方对比性地讨论了Cobas系统和ddPCR系统，他们认为在同样检测灵敏度的前提下，Cobas系统流程更加简单，更易于一线医疗工作者操作，在成本上也会便宜于ddPCR。

Cobas唯一的不足之处，似乎就在于它是个封闭的，不开放的系统，目前产品无法适应多元化的临床需求。但我个人认为，这都不算是个临床应用的缺点，充其量算是个临床研究的缺点。临床应用看重的是个成熟稳定的系统，而不介意它是封闭还是开放。Cobas系统，就像一个篮子，什么果子成熟了，它都可以往里面装；随后利用其应用成熟性上的优势，挑战ddPCR。这个情形下，ddPCR还有什么非他不可的理由呢？

5. 基于液态活检的早期筛查仍受广泛关注，但大部分仍是case report，且流于表面，经不起推敲

由于液态活检的无创性，相比传统肿瘤筛查方案中给病人带来的不适（肠镜和胃镜的不适体现）或风险（例如影像学的辐射风险），很多人都对它在肿瘤筛查中寄予了厚望。这次大会上，展台和会场都看到了很多基于液态活检的肿瘤筛查案例，五花八门，都可以编一本“拍案惊奇”了。

但是整体上，我认为这些案例（即使我们相信都是真的），也都是流于表面，其本质上和算命先生“根据印堂发黑，判断厄运到来”是类似的，许多细节经不起推敲。这种经不起推敲表现在以下几个方面：

对筛查的目标群体不够明确

一个好的筛查方案，应该圈定一个特定的高危群体。现在全世界，任何一种疾病的临床筛查指南，都会给定一个定义很明确的，临床上可清晰甄选的疾病高危群体。

而很多早期筛查case report都没有这个概念，在他们的故事里，“成功的商务人士”往往是高危群体，“应酬较多，作息不规律”足以让他们在劫难逃，“身体消瘦”已经暗示大限将至，液态活检则负责最后宣判死刑。

这更像是消费心理学，而并非医学，更毋论科学。通过对“成功人士”的定向恐吓——你们的命比较值钱，即使这种症状，也要考虑是肿瘤，也要尝试液态活检，反正“能用钱解决的问题都不是问题”。

这从市场营销的角度，或许是可以理解的——但其实你把AFP，CEA套在这样的故事上也是可以，这并不能呈现出液态活检在筛查方面更具有优势。这种唯“消费心理学”主导的case积累，并不能为这个领域增加太多的营养，但这客观上是这个细分市场企业较主流的理解。（以上案例并不特指任何企业）。

对筛查的目标疾病不明确

仅靠基因变异能否说明罹患肿瘤，仅靠基因变异特征能否区分癌症的类型，这本身就是个未定论的科学问题。更何况大部分case report还是高度依赖单基因突变的有无，来经验性判断发生肿瘤的位置。

例如很多公司的case report中，都涉及到KRAS突变，事实上这样一个突变会发生在大肠癌、胰腺癌、非小细胞肺癌、子宫内膜癌和胆道癌——这只是KRAS突变主流的恶性肿瘤，还不考虑很多KRAS突变非主流的肿瘤。在这么大的范围内去一一确认，那么这和现在已经广泛使用的肿瘤相关生化标志物有什么区别？——要知道血清生化标志物很多时候异常地升高，也会早于出现临床症状。

类似地，很多公司推出的ctDNA肿瘤筛查panel往往一下子指向十几种肿瘤，这种“贪大求全”的产品设计，并不能实现宣传文案中允诺的“高效”，只是赤裸裸地体现了相关企业对市场的贪婪，过于功利化的诉求，也体现了公司对基于NGS data在肿瘤筛查中能够发挥的客观作用，欠缺冷静和深入的思考。

将“筛查”这个动态的过程静止化，与“诊断”这个概念有些混淆

仔细阅读现有的大部分“筛查”指南，我们不难发现这其实是一个动态的过程，总会伴随一个监测，评估，再监测，再评估，最后确诊的过程。无论是用LDCT，还是生化标志物，单点的指针是很重要，但是变化趋势更加重要，这是贯穿很多筛查指南的重要观点。

我个人认为，单一地看cfDNA中基因突变检出与否本身，至少在一个相当长的时间段内，都不足以成为比现有肿瘤筛查标志物更高危的指标——这是由肿瘤发生和ctDNA自身规律所决定的。

为什么这么说，从肿瘤发生过程中来看，突变并不是肿瘤细胞所独有的，只要DNA发生修复，发生复制的细胞都有可能产生突变。肿瘤细胞和发生突变的正常细胞相比，差异在于肿瘤细胞的突变能够赋予其生长的优势，在核酸层面表现为这个突变的copy数在细胞群体中不断增加，而正常细胞的突变实现不了。

即使一个细胞发生一个in principle oncogenic的突变，它仍然可能面对两个结果：一种是大家都知道的成瘤，一种是它会被很多种，内源性抑制肿瘤发生的机制，引导向凋亡——事实上成瘤之路和成王之路一样坎坷，一将功成万骨枯。

在这个生物学背景下，ctDNA作为检测凋亡细胞DNA基因变异特征的方法，就出现比较微妙的角色了，即使排除单次检测的准确性，即使排除检测那个时刻不确定的身体健康因素引发的cfDNA对ctDNA稀释的影响，单一时间点的ctDNA基因变异，究竟反映的是个走向破落的贵族，还是昭示了一个新的王族兴起，这是不确定的。因此，我个人觉得在ctDNA应用肿瘤筛查中，高危突变拷贝数在follow-up中的变化，是更加重要的一个参数，尤其考虑到我们对罕见突变的baseline值并不明确这个基本事实。

然而CSCO会上所有的case report，液态活检基本上发挥的是“一锤定音”的作用，这种近似诊断性的效能——诊断很多时候更是一个静止化的，做判断的行为，我认为这既不符合肿瘤的发生规律，也是过高强调了ctDNA能够发挥的作用。

以上三点，都综合体现了很多关注液态活检应用于肿瘤筛查的企业，本身还没有对“肿瘤筛查”这件事情本身，形成一个最基本的，专业的，完整的认识。整个市场都沉醉在泡沫化的臆想之中。

我觉得任何一个打算务实开发这类产品的企业——这的确是最诱人的市场应用而没有之一，都应该好好地与临床医生去沟通，综合液态活检的优势和传统肿瘤筛查过程中的难点，去选择最合适的肿瘤类型，最特定的人群，最理想的切入时机，最完美的结合传统的筛查手段，做一个明确的improvement作为第一步。

学会Focus，是这个领域健康化，务实化的第一个特征。

说句顺带的话，Tony Mak在说液态活检的应用中，直接bypass掉early detection这个部分，我认为这种观点是很有代表性。基于ctDNA的基因变异screening的技术灵敏度是否足够应用于肿瘤早期筛查，我也是表示疑虑的，至少在当前这个阶段。但是，技术总归是不断被超越的，但我上面提到的有些规律性的东西可能更难逾越。

这也是为什么我一直质疑液态活检在普筛中的作用，我觉得微小肺结节（<1cm）的恶性筛查，是当前用来评估液态活检在早期筛查中的capability最好的模型。<>

6. 创新性的，多学科合作的液态活检临床应用方案仍较少，大部分仍停留在国外相应研究的China-copy

China-copy，并不是我反对的，因为重复（Copy）本身就是一个学习的必经过程，而且也能够很好地验证技术平台的稳定性。但我很遗憾地，看到更多的copy方式停留在program copy，就是针对同样的肿瘤类型，采用同样的检测方案，说明同样的问题。

我更期望看到更高层次的“idea copy”，就是理解国外那些优秀的program设计思路，去应用在其他的肿瘤类型，或解决其他的临床问题。大会上，我已经看到了很多非常漂亮，非常让人激动的，有“中国标签“的大数据，但基于这些大数据对未来中国版精准医疗的影响，即使是一种延伸的努力，似乎还不够。

这个问题，一定程度上与国内临床方，产业方，科研方三方被割裂的现状是密不可分的——临床方无暇也难以消化最新的科研和技术信息，科研方（如生物信息分析解读）本身缺乏技术改良和临床应用的推动力，产业方（代表成熟的技术方）不够理解临床需求和科研信息。关于“转化医学”的信息流，在三方间的流动不畅，是导至我们看不到创新性的，多学科合作的液态活检临床应用方案的重要原因。

引用一个很俗的提法，在液态活检未来发展的时代，“机制创新”——一种有效地信息沟通机制，一种三赢的利益分配机制，是除液态活检技术本身外，决定一个企业，甚至这个行业是否能够持续兴盛的重要因素。

扯远一点，在和一些临床和科研朋友讨论这种现状时，有种观点认为这是由于资本市场追逐利益的本质所决定的，资本只会做最成熟，最能马上产生利益的东西。我部分赞同资本功利性的原因，但是我和一些企业朋友接触下来，我觉得他们还是对创新性的项目，是非常有兴趣的——因为这毫无疑问能够增加自身在市场上的区分度，从而获得一种竞争优势。但是由于他们与临床的沟通不够密切，不够深入，他们无法准确地确认一个“创新项目”是否真的有真的临床价值，无法确认一个“创新项目”是否有足够的临床资源自始自终去支持，这时资本的避险本性就展露了。

我认为将来液态活检商业服务，包括精准医疗，可能不同于药品，是个单品，而更像是个高度整合的，包含多支线的临床应用解决方案。这就决定了，无论是它的研发过程，还是将来的现实应用，更迫切地需要多学科（临床方，技术方，产业方）深入、密切地沟通和配合。用一个什么样的姿态，去和另两个partner好好相处，这是圈内人，都应该去考量的。

以上六点是我在这次CSCO会上，就液态活检这个领域体会到的一些东西。小结下来，我个人的基本判断就是：

整个产业链的每个环节，都对液态活检充满了热切的期望，并视其为一个新的效益增长点——无论是临床效益，还是经济效益；

但液态活检潜在的效益在现实中的转化模式，仍不清晰，行业利好尚停留在概念预期层面；

液态活检转化模式有待于产业方和技术方更长时间的合作，更多案例的积累才能逐渐显现——在产业整体的亢奋过后，这种漫长的等待，未来将是对这两方最严峻的考验。

我个人对行业发展会有这样几个推测：

单一使用CTC的临床意义将不断降低，CTC的价值将更多展现在与 ctDNA的综合应用，这样可以充分结合ctDNA高灵敏度，低成本的优势，以及CTC高特异性，全息化的优势。

应该高度关注可用于外周血ctDNA的快速、准确、低成本检测全基因组中CNV/SV，以及甲基化特征的技术——这个技术在肿瘤早期筛查，肿瘤发生器官的区别性诊断中，将优于现有的点突变检测策略。

企业，在短期实现“液态活检”产品性盈利是有困难的。只有通过自身技术和临床应用方案创新，吸引优质临床资源（包括样品、资金）结成战略性联盟，以持续性的，创新性的临床研究，维持临床和资本对其的关注度，将是企业的重要生存之道。

基于ctDNA的肿瘤治疗“决策——监测——复发后再决策”，是有可能最快看到“闭环式方案优势”的液态活检临床应用。