石远凯 孙燕：中国非小细胞肺癌分子靶向治疗十年

肺癌是全世界发病率和病死率最高的恶性肿瘤，5年生存率仅为16. 8%，2010年肺癌的发病率和病死率居我国所有恶性肿瘤之首。非小细胞肺癌(NSCLC)约占所有肺癌病理类型中的85%，而其中>70%的患者确诊时已处晚期，全身化疗一直是这部分患者的主要治疗选择。本文将从晚期NSCLC靶向药物的临床研究和应用、分子靶点的检测方法和质量控制、临床分子流行病学以及分子诊断试剂的开发这四个方面系统回顾十年来我国NSCLC分子靶向治疗走过的历程。

一、靶向药物的个体化治疗

（一）EGFR-TKI

EGFR基因敏感突变型肺癌是21世纪肺癌临床研究的最重大发现，EGFR基因是肺癌众多驱动基因中目前研究最多、证据最充分、了解最透彻的1个分子靶点，以EGFR为靶点的治疗已经应用于晚期NSCLC的各个阶段。

1．二、三线治疗：在最初的非选择性人群中，以安慰剂为对照的ISEL研究显示，EGFR-TKI吉非替尼治疗一线化疗失败的晚期NSCLC患者的总生存并不优于安慰剂组。2003年开始了吉非替尼治疗局部晚期或转移性NSCLC在中国的注册临床研究，结果显示吉非替尼对中国NSCLC患者的疗效优于西方人种，和日本人接近。随后的研究发现，EGFR基因外显子19缺失和外显子21的L858突变是吉非替尼治疗有效的原因，从而开启了NSCLC以EGFR基因敏感突变为指导的靶向治疗时代。BR21和INTEREST的研究结果则进一步确立了EGFR-TKI在晚期NSCLC二、三线治疗中的地位。

2011年，晚期NSCLC治疗的一个重要进展是盐酸埃克替尼的上市。该药是具有完全自主知识产权的一类新药，是全球第3个上市的EGFR-TKI。由全国27家单位参加的ICOGEN试验，是全球第1个与经典的EGFR-TKI吉替尼进行的头对头临床试验，以评价埃克替尼和吉非替尼治疗一线化疗失败的晚期NSCLC的疗效和安全性。The LANCET Oncology同时发表述评，高度评价埃克替尼和中国抗肿瘤药物的研发。ICOGEN试验结果显示，埃克替尼组和吉非替尼组患者的无进展生存期(PFS)相当，分别为4.6个月和3.4个月(P=0.130)；埃克替尼的安全性更好，药物相关不良事件的发生率分别为61%和70%(P=0.046)，皮疹的发生率分别为19%和28% (P=0.033)，更适合于中国患者。此外，研究者还对该研究中获得的134例入组患者的肿瘤组织标本进行了EGFR基因突变检测，结果显示68例发生EGFR基因敏感突变，突变率为51%，EGFR突变型和野生型患者的中位PFS分别为6.3个月和82.3个月，差异有统计学意义(P <0. 001)。

2013年，TAILOR和DELTA研究结果显示多西他赛在EGFR野生型晚期NSCLC的二、三线治疗中的中位PFS均优于厄洛替尼。CTONG0806研究也证实培美曲塞在晚期NSCLC的二线治疗中疗效优于吉非替尼。上述研究结果提示检测EGFR基因突变状态对指导NSCLC二线以后的治疗具有重要意义，这也是今后EGFR基因突变状态检测的发展方向。

2．一线治疗：日本研究者首先在16例EGFR基因敏感突变的患者中应用吉非替尼治疗，其有效率达到75%，由此开启了EGFR基因敏感突变患者靶向药物治疗的Ⅲ期临床研究时代。多项研究结果均显示，EGFR基因敏感突变阳性患者在一线治疗时采用TKI治疗的疗效明显好于传统含铂两药方案化疗。对于EGFR基因敏感突变的NSCLC患者，EGFR-TKI在PFS、生活质量及耐受性方面具有显著性优势，由此确立了EGFR-TKI在EGFR基因敏感突变的晚期NSCLC患者一线治疗中的地位。

3．维持治疗：EGFR-TKI在晚期NSCLC二线、三线和一线治疗中的地位得到确定的同时，人们也进行了一线传统化疗后维持治疗的探索，部分试验虽然进行了EGFR基因突变状态与临床疗效关系的回顾性研究，也证实了EGFR突变患者EGFR-TKI维持治疗后的PFS延长，但患者例数较少。

4．辅助治疗：EGFR-TKI治疗能否从延长晚期EGFR基因敏感突变型肺癌的PFS和总生存期(OS)到提高手术患者的治愈率是一个备受关注的研究方向。NCIC CTG BR19研究结果显示吉非替尼辅助治疗2年与安慰剂相比总体人群的OS和DFS都无显著差异。2014年美国临床肿瘤学会( ASCO)年会公布的SELECT研究结果显示，厄洛替尼辅助治疗2年的中位DFS率达89%。我国一项小样本EGFR敏感突变的Ⅲa期伴N2淋巴结转移患者的Ⅱ期探索性研究，对照组为培美曲塞联合卡铂辅助化疗，试验组为培美曲塞联合卡铂化疗后口服6个月吉非替尼，两组患者的PFS差异显著（39.8比27.0个月）。

5．EGFR-TKI耐药患者的治疗：目前，有关EGFR-TKI获得性耐药的机制包括EGFR基因T790M点突变、MET基因扩增、磷脂酰肌醇-3-激酶(PIK3 CA)基因突变、EGFR基因扩增以及转变为小细胞肺癌( SCLC)，但仍有部分患者的耐药机制尚不明确。针对已知耐药机制的患者采取的治疗策略主要为研发第3代EGFR-TKI。AZD9291是针对T790M研发的第3代EGFR-TKI，其初步研究结果显示AZD9291在接受EGFR-TKI治疗后获得性耐药的NSCLC患者的客观缓解率(ORR)为69%，并且显示出对T790M突变患者有更好的疗效。针对其他耐药机制如MET扩增、HER2扩增、PIK3 CA突变以及ERK扩增的药物目前仍处在研究阶段。

（二）棘皮类微管相关样蛋白4-间变性淋巴瘤激酶( EMLA-ALK)融合基因抑制剂

克唑替尼是继EGFR-TKI之后、NSCLC分子靶向治疗发展历程中的一个重要的里程碑，用于治疗EML4-ALK表达的局部晚期或转移性NSCLC患者。PROFILE 1014研究的初步结果显示克唑替尼组与含铂方案化疗一线治疗相比，中位PFS显著延长（10.9比7.0个月），由此确立了克唑替尼在ALK阳性NSCLC中重要的治疗地位。2012年， NCCN NSCLC临床指南推荐，晚期NSCLC患者开始治疗前应进行EML4-ALK检测，并建议阳性患者首先接受克唑替尼治疗。

约40%的ALK阳性NSCLC患者对克唑替尼原发耐药。其耐药机制复杂多样，已成为阻碍ALK阳性NSCLC靶向治疗的最大障碍。新一代ALK抑制剂色瑞替尼的I期临床研究结果显示其对克唑替尼耐药及存在中枢神经系统转移病灶的患者具有较好的疗效。2014年4月，FDA批准色瑞替尼用于治疗ALK阳性、经克唑替尼治疗疾病进展或不能耐受的转移性NSCLC患者。

（三）其他分子标志物指导下的靶向药物治疗

除EGFR基因敏感突变、EMIJ4-ALK融合外，针对NSCLC的BRAF突变（达拉非尼、曲美替尼）、KRAS突变（司美替尼，SEL，AZD6244）、PI3 KCA突变( BKM120、GDC0941)、DDR2（达沙替尼）的靶向药物的临床研究正在开展中。

二、分子靶点的检测方法及质量控制

（一）检测技术

目前，EGFR基因突变的检测技术主要有直接测序法和扩增阻遏突变系统( ARMS)。ALK临床常用检测方法为荧光原位杂交( FISH)、免疫组织化学(IHC)和反转录酶-聚合酶链锁反应(RT-PCR)。FDA在批准克唑替尼上市的同时，批准FISH方法用于EML4-ALK融合基因的诊断，并且引入了伴随诊断的概念。中国医学科学院肿瘤医院比较了上述3种检测方法的一致性，与金标准FISH相比，IHC检测敏感度和特异度分别为97. 7%和96. 6%，是检测ALK融合基因的可靠方法。

（二）检测样本的质量控制

在临床分子标志物检测中，首先需要获得患者的肿瘤标本，其质量决定了检测结果的准确性。常见的临床标本类型包括：手术切除标本、活检标本（CT引导下细针穿刺、纤维支气管镜活检）、细胞学标本（恶性胸水、心包积液、支气管镜刷片）、痰液和血标本等。

目前，肿瘤组织是EGFR和ALK等分子靶点检测的最适标本。为确保检测结果的准确性，传统的组织病理学非常重要，应尽早地选择新鲜且肿瘤细胞丰富的标本进行分子标志物检测，才能够有效地保证肿瘤个体化分子靶向治疗的顺利进行。在无法获取肿瘤组织样本的情况下，可以通过血液中循环肿瘤DNA检测EGFR突变。

（三）检测的规范化

为了建立标准的检测流程，并有章可循，世界各国的权威学术机构都已经相继建立检测标准和治疗指南。2014年，美国病理学家联合学会(CAP)/国际肺癌研究协会(IASLC)/分子病理学协会(AMP)联合发布了肺癌患者EGFR和ALK分子检测的临床实践指南。中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和中国医师协会肿瘤医师分会组织中国专家制定了《中国表皮生长因子受体基因敏感突变和间变淋巴瘤激酶融合基因阳性非小细胞肺癌诊断治疗指南》。《非小细胞肺癌表皮生长因子受体基因突变和间变淋巴瘤激酶融合基因阳性非小细胞肺癌诊断》目前已经正式立项。

三、临床分子流行病学

大样本、多中心、前瞻性的临床分子流行病学研究，对于全面了解、准确把握我国NSCLC患者与西方国家患者的遗传学差异，制定符合我国患者临床特征的诊治策略非常重要。

（一）EGFR

2010年7月启动了一项亚洲晚期肺腺癌患者EGFR突变的分子流行病学研究(PIONEER)，结果显示全组患者和中国大陆亚组患者的EGFR基因敏感突变率分别为51. 4%和50. 2%，表明亚裔患者EGFR基因敏感突变率明显高于文献报道的高加索人，意味着有50%的亚裔晚期肺腺癌患者能够接受EGFR-TKI治疗。

（二）EMLl-ALK

ALK融合基因在非选择性NSCLC患者中出现比率较低，约为3%~5%，但经过如年轻、不吸烟或少量吸烟、EGFR及KRAS基因突变阴性、腺癌等临床病理特征选择后，检出率能提高到30%~40%，中国医学科学院肿瘤医院内科分析了中国NSCLC患者ALK的病理学特征，结果发现，ALK融合基因多发生于年轻、不吸烟或少量吸烟、腺癌、低分化等优势人群。

（三）其他驱动基因

2011年，一项对830例肺腺癌标本中10种驱动基因进行检测的研究结果显示，60%患者有驱动基因突变，约36. 4%肺腺癌患者的驱动基因未知。

肺鳞状细胞癌是NSCLC的重要亚型。2012年，癌症基因组图谱研究组(TCGA)采用二代测序技术分析了178例肺鳞癌患者的基因图变谱，共发现11个突变频率较高的基因和17个基因拷贝数改变的基因。同年，Paik等采用多重PCR及Massarray技术检测了肺鳞癌已知的驱动基因突变，包括PI3 KCA突变、PTEN突变、FGFR1扩增及DDR2突变，其突变频率与TCGA报道的基因突变谱相似。基于中国人群的肺鳞癌基因突变谱的研究正在开展中。

四、分子诊断试剂的开发

分子诊断试剂的研发是肿瘤分子靶向治疗健康发展的重要环节，发展国产标准检测试剂盒既可以节省有限的医疗资源，又能促进我国相关产业的发展。国内企业生产的EGFR、KRAS、BRAF、PIK3 CA、EML4-ALK、ALK/ROS1基因融合联合检测共6种试剂盒率先获得CFDA《医疗器械注册证》和欧盟CE认证。

五、小结及展望

十年来，中国已经成为全球NSCLC分子靶向治疗研究的一个重要部分，中国的研究已经融入世界，且研究结果被世界分享。由于东西方遗传背景的差异，中国EGFR基因敏感突变NSCLC患者的数量明显高于西方国家，所以中国患者的参与对全球NSCLC的靶向治疗研究的进步起到了积极的促进作用。目前，我国在NSCLC靶向药物的研发、临床研究和应用、分子靶点的检测方法和质量控制、临床分子流行病学研究以及分子诊断试剂的开发等方面发展迅速，中国的诊疗规范也越来越多地以中国患者的研究结果作为循证医学依据，国家卫生和计划生育委员会《原发性肺癌诊疗规范（2015年版）》已经颁布。相信随着同道们的共同努力，中国的肺癌研究将会取得更大的成绩，造福更多的患者。

收稿日期：2014-12-13

本文编辑：宋国营