多癌早检进美国医保？这故事堪比纸牌屋

这几天有个不大不小的“新闻”，美国参议院财政委员会（committee on finance）的Mike Crapo 带领几位兄弟提交了一个提案，来寻求 Medicare 能够对多癌种早期检测MCED提供报销。

之所以给“新闻”加个引号，是因为这个事情不是他们第一次这么干了，上一次是在 2021 年，可惜没成功。

本着感兴趣就研究一下的心态，我查了下相关的资料，发现不管是提案本身的内容、提案人的背景还是Medicare 原本的“桎梏”，果然

这事情大概可以拆成这么几个角度来八卦

• 提案说了什么

• 提案人的组成有说法吗

• 为什么会有这个提案

• 不负责任的预测

PS：这篇纯八卦，大家吃瓜看个乐子，理解不对的地方欢迎留言指教。想要提案原文的都可以公开搜到。

怎么在美国增加一部法律？

很简单，只需要五个步骤：提案、过委员会、投票、另一议院投票、总统签署（即使总统反对，也可以强制通过）。

前三个步骤参众议院谁发起的谁先走，但如果默契到位的情况下，可以两边同时发起一个相似的提案，这样就可以同步各走各的，然后在 conference committee就细节分歧达成共识。这次的提案就是这么默契，参众两院同时交了Medicare Multi-Cancer Early Detection Screening Coverage Act提案（左众右参）

我们以众议院的H.R.2407版本来看看提案都说了什么，我总结了下：

• 为什么要提案

1. 癌症早发现能救命，早期癌症的生存率 4 倍于晚期癌症。Medicare 已经覆盖的筛查手段（比如钼靶和肠镜）已经被证实降低了癌症死亡率。

2. 癌症早发现后的治疗手段对患者的伤害更小也更省钱，早期治疗花费只有晚期的一半。

3. 全国层面的覆盖才能改变因医疗资源分配不均在少数种族和偏远地区人群众带来的更高癌症发病率和死亡率。

4. 当前医保只覆盖了 5 种癌症（肺、肠、宫颈、乳腺、前列腺）的筛查手段，但每年因癌症死亡的 60 万人种有 71%是罹患其他癌症。

5. 高龄是癌症的主要危险因素，Medicare 被保险人每年会有近 100 万人被确诊为癌症，中位年龄是 66 岁。

6. 癌症早检技术突飞猛进，比如现有数据显示一管血可以早期检测超过 50 种癌症（Grail：是的，说的正是在下）。

7. 这么好的技术会改变美国人民对抗癌症的方式，Medicare 应该紧跟医疗创新的步伐，为创新买单。

• 提案的目的

让Medicare能够在 FDA 批准多癌早检后的第一时间提供报销

• 提案指的多癌早检是啥

FDA批准的、以帮助个体更早期发现癌症为目的、能同时检测多种癌症的检测

不限样本类型和检测原理

• 核心规则是什么

1. 一年可以报销一次（两次检测间隔不少于 11 个月）

2. 这是额外福利，对多癌早检的报销不影响其他筛查/诊断性检查的报销

不得不说，这个提案写的还是很有水平的，提案人显然是认真思考过这个问题。

按照惯常的节奏，我们应该再分析一下参议院的版本，但不得不说，美国的政客实在是太“友好”了，知道我们不喜欢看这么多内容，所以这两个提案除了提案人不同，剩下的内容几乎是完全一样的，在“同质化管理”这块拿捏的死死的，也不知道是谁 Ctrl C+V 了对方。

这就完了吗？并不。

前面提到2021 年他们也有个类似的提案，我修改一下措辞，“不能说类似，只能说一模一样”，是的，2021 年参众两院的提案和今年的版本除了几个无伤大雅的单词修改，其他长的一毛一样。

这就很有意思了，一般第一次提案不通过，第二次怎么也得寻思着多少改点内容，假设一个场景，你给老板交了一个 PPT，老板没通过，然后过了两天你又原封不动的把 PPT 又交了上去。

“偷懒”这块，美国政客们拿捏的死死的。

话说，美国议会两年一个任期，也就是说这帮人在连续两个任期内锲而不舍的用同一个提案在推动一件事情，大有事不达成不罢休的劲头。

所以，这都是谁？

参议院和众议院的所有提案都需要有提案人，里面又分Lead sponsors和 Cosponsors，大概可以理解成“带头大哥”和“附议的”。

不管是 2021 年还是 2023 年，参众两院提案的 Lead Sponsors 都是同一拨人，史称“多癌早检六卫士”（上面四位是参议员，下面两位是众议员）：

听名字有点陌生对不对，但事实上这个组合是很有讲究的，绝对不是什么小卡拉米战五渣报团取暖，更恰当的形容是：

这是一个符合美国政治正确、有大佬号令且对癌症有着深刻体感的小天团

• 两位大佬

参议院的带头大哥 Mike Crapo 是第 118 届议会里资历排名第十的老炮，财政委员会的 Ranking Member（可以简单理解为二把手），是委员会里的共和党领袖，而财政委员会最关注的事情之一就有 Medicare。

插一句，这位大哥还是银行委员会主席，前段时间因为硅谷银行破产被拜登一顿嘲讽，大哥都忍不住在电视上发飙了。

众议院的带头大哥 Jodey Arrington 是最新当选的预算委员会的主席，所有的预算（当然也包括 Medicare） 都需要这个委员会批准。

• 有癌症的“体感”

参议院四名主提案人中有三人都和癌症有着或多或少的联系。

Mike Crapo是前列腺癌患者，1999 年首次确诊，后面还经历了一次复发。他的哥哥（曾经是众议院多数党领袖）在 1982 年死于白血病。

Mike Bennet也是前列腺癌患者，在 2019 年确诊前列腺癌，而且是通过 PSA 筛查在极早期发现的，是Medicare 报销癌症早检的直接获益者。他比较出名的事情是曾经在 2019 年宣布竞选总统，然后2020 年又麻溜退出了，结合他“坚定的特朗普黑子（凡是川普提出的方案，基本都反对）”背景，可能当时就是为了恶心下川普。

Ben Cardin 虽然自己没有得过癌症，但他在 2021 年被 ASCO 授予了一个奖：the annual Congressional Champion for Cancer Care Award，这是 ASCO 专门为议员们设立的奖项，表彰其在立法过程中为对抗癌症做出的突出贡献。Cardin 的得奖理由是推动了一项“报销参与临床试验期间所产生的护理费用”法案，给了更多癌症患者参与临床试验的机会。

这么看，这个提案带着“真正淋过雨的人，总想着为别人打把伞”的人文主义光芒。

• 政治正确的团队

六个人中还有两位虽然跟癌症没有什么直接关系，但是跟美国的政治生态很有关系。在美国“有色人种”的参政议政被认为是绝对的政治正确，尤其是黑人。

Tim Scott是第一位来自南方州非裔美国参议员，也是唯一的黑人共和党参议员。插一句，美国议会 118 届了，原来到目前位置也只有 11 位黑人当选过参议员，现任的更是只有3 位。说起来这位大哥能和 Mike Bennet 联合提案也是个很神奇的事情，毕竟他是知名的特朗普铁粉和奥巴马黑子，在涉及到川普的事情上基本和 Bennet 对着干。果然“没有永远的敌人”。

众议院这边的另外一位主提案人Terri Sewell也是黑人，是阿拉巴马州国会代表团中第一位黑人女性，她在提出提案的时候就明确表态这是在为有色人种争取权益、消除不平等。

“This bill will have a significant impact on the well-documented inequities in cancer detection and outcomes that communities of color experience in this country every day.”

插一句，Terri Sewell 虽然自己没得过肿瘤，但她的政治引路人 John Lewis 死于四期的胰腺癌，所以她应该对于“晚期癌症特别难治”也有着体感。

所以，这个锲而不舍的提案团真的是堪称“豪华”且“无死角”，既有大佬压阵，又有丰富的体感（不管是通过筛查正面获益还是经历过晚期癌症对生命的掠夺），还照顾到了美国的政治正确，称之为天团一点也不为过。

那么，他们为什么要对 Medicare 发难？

虽然 Medicare 算是各国医保体系中做的比较好的，但是依然存在与 FDA 审批“滞后”的问题，这个中间的时间差被形象的称之为“死亡谷 Death valley”。

Medicare 对于一个项目是否报销的审核逻辑是“合理且必须，reasonable and necessary”，但 bug 在于之前没有任何法律定义过什么叫“合理且必须”。

审批事儿以前都落在Medicare administrative contractors（MACs） 身上，而 FDA 每年批准（approved/cleared）的医疗器械有几千个，这导至出现了一个主要矛盾：

“Medicare 审核速度和 FDA 审批速度之间的不一致”

有的产品在 FDA 批准后甚至排队了 10 年还没等到 Medicare 的报销覆盖。当然，这么大的一个问题放在那不可能没有改变，在 2021 年 Medicare 做出了一个重要的变化，通过法案的发布率先拉平了“突破性医疗器械”和 Medicare 报销之间的时间差。

这个法案在当时还是引起了很大关注的，因为解决了两个关键问题：

1. 首次在法律上清晰定义了什么是“合理且必须”

2. 对于获得过 FDA 突破性医疗器械认定（the breakthrough device designation） 的产品，从获批（拿到 PMA） 即日起就可以先被 medicare 报销覆盖4 年

这算是一个巨大的进步，但是，我们要说但是，这个还不够：

1. 4 年的报销覆盖只是一个“缓冲地带”，并不代表 CMS 和 FDA 打通了“审批互认”，如果这个产品在 4 年内未能成功通过 CMS 的审核，4 年后保险说停就停

2. 突破性医疗器械的占比实在太少了，好像“不是突破性医疗器械就一定不是患者需要的”这句话并不是成立。

比如，在众星云集的MCED 领域，目前拿到了 FDA 突破性医疗器械认定的产品也只有三个：

所以参众两院这次的提案目的是彻底填平这个“死亡谷”，至少是在多癌早检领域。U1S1，这对于鼓励更多企业投身并参与到这个领域，是有着很强的促进作用的，毕竟“有付费方就会有勇士”。

多说一句，美国国会对于癌症筛查的事情一直还挺上心的，之前就成功的扩大了肠镜和钼靶用于筛查的报销范围，所以倒也不算是一时兴起。

加个不负责任的预测，我感觉这个提案今年再次折戟的可能性还挺大的，因为不管参议院还是众议院的提案中都缺少了CBO（可以简单的理解为“现在花钱和长期省钱”的经济测算）。

比如在 2020 年议会通过扩大肠镜筛查报销提案的时候，CBO 就起了很关键的作用

这一次没有 CBO 很可能是目前的 MCED 产品还没有相关的数据可以来支撑这样的测算，从这个角度讲，我还真挺期待 NHS Galleri 的结果（没看过的戳这里）

毕竟，如果只是单纯增加花费的话，在当前美国的经济形势下，这个提案不容乐观。