【冯仁丰】介绍2020年的ISO 17511文件第二版（2）这是一个出色的文件

 为了能够完整了解整个新的ISO 17511第二版的内容。我已经阅读了这个版本文件多遍。越是多读一遍，越是感到参与这个文件编写的所有人的伟大！

 ISO邀请了美国的Dr Greg Miller作为改写文件负责人，是选对了！我还没有看到在任何一个类似的文件中，汇集了如此丰富多彩的认识和做法，为了让临床实验室使用检测系统检测病人样品得到可靠结果，被有机地结合起来，特别是在病人样品检测结果具有溯源性的要求下，如何将最高等级的参考检测系统的正确度，在校准等级中逐级传递，最后让临床实验室使用的常规检测系统，真正地实现检测结果符合临床需求。

 我们已经认识到，在两个检测系统间的方法学比较。是检验两个检测系统间有无系统误差的重要手段。注意，两个检测系统间的方法学比较，使用的是新鲜病人样品，这是重要原则。如果使用加工处理过的样品，如控制品或校准品等，因它们与新鲜病人样品检测的基质差异，无法真切了解两个检测系统间的比较说明了什么。因此，在所谓的实现溯源性的系列过程中，其实就是不断地进行通过使用新鲜病人那样品，方法学比较。从溯源性的校准等级最高处开始，国际公认的参考方法与参考物质组合的检测系统，与下一个校准等级的需要确定定值的参考物质，与该等级的参考方法一起组合为一个检测系统，通过新鲜病人样品的方法学比较，在比对符合要求下，将最高等级的参考物质或参考方法的正确度，传递给下一个等级的检测系统，在比对成功下，为该等级的参考物质赋予了定值。这样的做法，永远以新鲜病人样品作为方法学比较的对象，不是任何为了延长稳定性的各类处理过样品。另外，各级准备接受可靠性定值的校准品，也必须与新鲜病人样品间，具有良好的互换性。这些观点，是近20年里逐渐认识和建立起来的。任何时候，为了传递检测结果的正确度，一定使用新鲜病人样品只作为比对的对象，另一个就是，被确定定值的那些校准品，一定要与新鲜病人样品具有互换性！只有这样的比对和校准品，才可以将最高等级的正确度，通过校准等级的逐级下传，直至在常规实验室使用的检测系统的校准品。当然，这个最后等级的校准品，一般就是我们今天在使用的加工处理过的样品。它被确定的定值，只能用于与它一起接受定值的检测系统。因此校准品是不可被交换使用的，它一定是专门服务于参与为之定值的那个检测系统。这个认识非常重要。

 从历史上，可以上溯至上世纪90年代，当时美国政府为了对临床实验室强化管理，强行推出使用稳定控制品，对所有临床实验室在第一线进行病人标本检测进行质量调查。误认为调查样品的结果可以反映该实验室的实际检测质量。凡是达不到最低质量要求的实验室，即将面临取消收取病人样品进行检测的资格。当时实施这个新的对美国临床实验室管理的法规为有名的CLIA'88。是这个法规推动了对处理过样品与天然病人样品内，在分析物周围的非分析物，即基质对分析检测影响的认识，即基质效应。如果真的实施这个做法认为，这就是临床实验室在实验室内检测真实病人样品的质量，将会严重打击临床实验室！为此，1992年的美国临床病理学会（CAP）会议上，提出了能力验证试验-PT试验（即，室间质量评估）调查结果的处理方法。按照实验室使用的检测系统分类，以该分类的检测系统内所有实验室参与调查的检测结果均值为该检测系统实验室质量评估的依据。这样的做法协调解决了行政不理解检验实际情况推行调查的做法。接着，美国的临床实验室标准委员会（即，NCCLS，今天为CLSI[临床和实验室标准研究院]）组织研究和编写了基质效应的文件。环绕该文件提出的问题和做法，使临床实验室更加了解了，在校准品和定值控制品的定值中必须注意基质效应，并且理解了校准品与检测系统的关系，有利地将检测系统的认识和概念推广开来。与此同时，深切地理解到，检测系统对新鲜病人样品的检测结果才是真正的正确和可靠。

 从这认识开始，随即提出了互换性的概念。今天，在整个ISO 17511的文件中，为了在体外诊断产品校准品校准值的可靠性，从最高等级的校准等级起，一直向下到终端用户使用的体外诊断产品，不同水平的校准等级中对正确度传递中，一直坚持要求使用真实新鲜病人样品，在新鲜病人标本的方法学比对中，实现检测结果量值的可靠传递，这样的做法，是原先第一版ISO 17511文件中，从来都没有提及的。

 由于互换性的概念和认识，至今还只是开始。要在临床实验室和体外诊断产品的厂商中，深入的理解和贯彻实施互换性，还有许多差距。何况，互换性的具体实践中，在研究和探索中，尚有许多问题需要去认识和研究。所以，在检验医学中真正实施互换性概念，并且在检验工作中去实践，还有很长的路。尤其是，这个新的第二版ISO 17511文件，我发现，生产体外诊断产品的厂商，要真的完全按照这个新文件去实施，非常非常困难！我估计国内厂商能够去实施的也许不会超过1%，甚至更少！因为，现在实现产品溯源性的责任全部在厂商身上，没有任何可以如以往那样，有现成的校准品或检测系统供厂商凑起来，成为自己的产品，可以号称实现了溯源性。我真的不知道，今后国内厂商今后如何发展。唯一有效的做法，只能老老实实地学习！从实践中去理解！这些观点和认识在ISO 17511第二版上的展现，应该是Miller写的内容。绝大部分是临床实验室对自身专业的认识和发展。转而对体外诊断厂商提出了许多要求。他讲的话非常实在。

 另外，我也发现，专门进行参考物质和参考方法研究的美国国家标准和检测研究院（NIST），他们颁布的每一个参考物质，都具有发布的定值，以及对应的不确定度。可是，这样顶级的计量研究院，他们没有像我们常规临床实验室那样复杂。他们也许就是依赖国家或国际上最高级的检测方法或参考物质，对他们发布的参考物质进行了无限次数的检测。他们不必向旁人提供完成这样检测的所有检测系统。因此，他们为参考物质附上的不确定度的计算，相对比较简单。可是，体外诊断厂商要完成一个让临床实验室使用的诊断产品，就是仪器、试剂、校准品和操作程序的组合，已经有许多问题需要解决的。等到寻找到合适的样品，可以作为校准品了，就要想方设法地为这个校准品定值。这时候，厂商要从最高级的参考计量部门那里，获取参考物质，要寻找参考实验室为厂商的病人样品进行参考值的检测，然后厂商在自己公司里，组织自己的参考实验室，为选定的样品和检测系统，将国际参考实验室对样品检测的参考值可靠地传递给公司选定系统，再往下到常设系统，再到公司的最后可以销售的终端用户产品。如此这一段途径，是厂商为了完成产品，必须要走的路。可是，在这样一个路途中，实现最后产品在临床实验室对新鲜病人样品的检测结果，达到要求，符合临床需求。这样的过程，是国家或国际参考研究院不需要的。现在，ISO 17511第二版要求，完整地实施和形成产品，并且要有详尽的文件。这些过程对厂商来说，非常非常艰难！我很同情厂商。可是为了确保病人疾病得到准确诊断和治疗，这些又是不可缺少的！

 这里，我只是说了一些自己的体会。具体的去实施和实现，我知道困难重重。

 没有任何驾轻就熟的路可走。唯一的是所有厂商必须下决心去努力实践。

 谢谢所有公司厂商！你们为所有病人的努力，我们不会忘记！

 下一篇微信，我将会说些在这个第二版文件中，有些被测量的溯源性途径，很值得我们去深思考虑的。