胸痛中心POCT检测，不应只局限于“20分钟cTnT”，还要包括这些！

会议主席王焱教授表示：“胸痛患者的‘诊疗痛点’贯穿救治全流程，诊断延误、转诊延误等都会增加患者的死亡相对风险。而胸痛中心的建设是打通院前、院内、院后所有延误环节的关键所在，对于提升心血管疾病诊疗水平、增加社会效益与经济效益的意义不言而喻。相信胸痛中心建设的日益完善，将促进我国心血管事件下降‘拐点’的早日出现。”

▲王焱教授

陆士娟教授指出：“‘建立快速床旁检测（POCT）肌钙蛋白（cTn）的方法，从抽血完成到获取报告不超过20分钟’这一胸痛中心质控标准大家都耳熟能详。凭借其高效、便捷、易操作等特点，POCT检测成为心血管救治体系中不可或缺的有力工具，如何更好地发挥POCT检测的优势与价值需要我们进行更多的探索与实践。”

▲陆士娟教授

研究显示，急性心肌梗死（AMI）患者治疗延迟与患者预后明确相关。借助POCT检测在首次医疗接触时快速鉴别高、中、低危患者并采取不同的治疗策略，对于提高后续治疗效果、改善患者预后意义重大。

一项基于罗氏诊断POCT检测平台cobas^® h 232的PreHAP研究证实了大规模院前定量肌钙蛋白T（POC-cTnT）检测的可行性、识别AMI患者的能力及其对死亡的预测价值。研究显示，当患者POC cTnT≥50 ng/L时，其长期死亡风险增高至3-10倍，且其中68%的患者最终诊断为AMI^[1]。

“基于此，在院前急救时，对所有疑似AMI的胸痛患者第一时间进行POCT检测有助于及时、直接筛查高危患者，快速指导患者分流与后续治疗，能为挽救患者生命争取宝贵时间。”

陆士娟教授指出：“对于POC cTnT≥50 ng/L的高危患者，需立即送至冠心病重症监护室或导管室给予治疗；而对于POC cTnT<50 ng/L的患者，则可分流至急诊科或观察区，同时联合实验室高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）检测，按照1小时分诊流程以快速排除/纳入AMI。基于罗氏诊断“大小机联合”的全面解决方案，对疑似AMI患者的院前及院中cTn检测流程（图1）能够为临床及时筛查与快速分诊提供强有力的支持。”

▲图1

此外，胸痛中心常见的急性胸痛患者中不仅包括AMI患者，还包括急性主动脉夹层（AAD）、急性肺栓塞（APE）患者，三者的治疗手段完全不同，因而如何快速、准确地加以鉴别对于临床选择合适的治疗方案至关重要。作为致命性胸痛鉴别诊断的重要指标，D二聚体（D-Dimer）联合cTnT检测，可有效鉴别AMI、APE与AAD，助力患者的及时识别与分流。

研究显示，30%的AMI患者在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后6个月发生了心室重构，且其出现死亡、住院、心衰的发生率明显增高。为规范AMI后心室重构的早期防治、提高我国AMI后心室重构临床诊治水平，国内首个《急性心梗后心室重构防治专家共识（2020）》（以下简称“《共识》”）于2020年底全新发布。

陆士娟教授指出：“AMI后心室重构是心衰发生的独立预测因素，也是影响患者远期预后的主要因素之一。研究表明，NT-proBNP水平升高与心室重构密切相关，因此在AMI后心室重构的预防、诊断、评估、治疗、随访管理中，NT-proBNP检测均具有重要价值。”

《共识》明确了AMI后心室重构防治诊治流程（图2），并指出AMI患者在急诊室、住院期间或行PCI前后，应及时测定NT-proBNP水平：若患者NT-proBNP浓度低且波动不大，提示患者AMI后预后较好，心室重构的发生率较低；对于慢性心衰患者，若NT-proBNP<125 ng/L，通常可排除心室重构；若NT-proBNP/BNP浓度高或呈持续增高趋势，提示患者心室发生重构，未来发生心衰风险的可能性高，应尽早重视与干预。

▲图2

对于AMI后心室重构的随访管理，《共识》推荐AMI患者出院后每2周随访一次；病情稳定后改为每1-2个月一次，随访的内容包括根据病情行NT-proBNP检查；通常在规范治疗3个月后，患者临床状况可发生变化，建议每6个月进行一次病情评估根据评估结果及时进行药物调整等措施。

陆士娟教授强调：“及时识别胸痛患者并给予治疗仅仅是‘万里长征’的第一步，对胸痛患者进行规范的随访同样不可或缺。只有对包括AMI后心室重构在内的多重风险进行及时识别与干预，才能真正让患者得到良好的管理和救治、改善预后，这也是胸痛中心建设的最终目标。”

王焱教授总结时补充道：“POCT检测不应只局限于‘20分钟cTnT’的常规检测，更应贯穿‘胸痛中心院前-院中-随访’全流程（图3）。同时，拓展检测指标也是胸痛中心建设的重要一环，在cTnT检测基础上，加入D-Dimer、NT-proBNP等检测，贯穿院前急救、院中诊疗、出院随访等全流程，实现POCT检测一体化管理，将为心血管患者带来更多获益。POCT检测全流程管理方案将胸痛患者的管理范畴拓展至院前、院中和院后全程，相信将为2020-2030“健康中国健康心脏”项目的推进提供了有力工具，最终将助力实现《健康中国行动（2019-2030）》中提出的心脑血管死亡率下降的目标。”

▲图3

对此，陆士娟教授也表示：“在选用POCT检测时不仅应考虑仪器的便捷性，还应结合标准化、准确性、质控管理等进行多维度的全面考量。cobas^® h 232系统仪器小巧便携，能够在12分钟内提供NT-proBNP、cTnT检测、以及肌酸激酶同工酶（CK-MB）等检测结果，8分钟内提供D-Dimer、肌红蛋白等检测结果，实现从呼叫第一时刻开始的POCT检测一体化管理，且检测结果与罗氏诊断电化学发光Elecsys平台的实验室检测结果具有高度一致性，满足胸痛中心认证标准的要求。”

参考文献：

[1] Stengaard C, Sørensen JT, Ladefoged SA, Christensen EF, Lassen JF, Bøtker HE, Terkelsen CJ, Thygesen K. Quantitative point-of-care troponin T measurement for diagnosis and prognosis in patients with a suspected acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2013 Nov 1;112(9):1361-6.