【杂谈】分析前质量因素对尿培养结果及临床诊断准确性的影响 —文献复习

背景

泌尿道感染(Urinary tract infection，UTI)是临床最常见的感染性疾病之一。在医院微生物室的日常工作中，尿培养标本占据的比例较大。而尿培养分析前阶段的质量因素直接影响着培养结果的准确性、患者后续的诊断和治疗。因此，临床上需要一个合适的尿标本采集、储存和运送方法来保证尿培养的质量。

    第十一版美国《临床微生物学手册》(MCM11)18章”标本采集、运输和处理”中关于尿标本采集的表述中有一句“清洁尿道周围未曾证明可提高尿培养的质量，但是仍然建议留取中段尿”。这个表述与《全国临床检验操作规程》第四版中尿培养标本采集“清洁外阴及尿道口周围，自然排尿，让尿液不间断，留取中段尿”的表述有差异。这两种说法哪种是正确的呢？笔者查阅了《MCM11》中引用的两篇文献，一篇是针对113名孕妇进行的调查，采用三种方法留取尿标本，一种是清晨中段尿，一种是未清洁外阴的随机中段尿，一种是清洁中段尿，结论是未清洁外阴的随机中段尿并没有增加污染率。另一篇文献针对242名年轻的女性门诊尿路感染患者，将其随机分为三组，一组不清洁外阴，也不留取中段尿；一组清洁外阴，留取中段尿；一组清洁外阴，用阴道棉防止阴道细菌污染，留取中段尿，结果是三组之间的污染率没有差异性。但这两篇文献都是针对特定的女性患者人群，能否具有代表性？笔者检索到2016年在《Clinical Microbiology Reviews》发表的一篇关于尿标本采集的文献，简介如下：

方法

十位专家运用美国CDC建议的“LMBP系统评价方法”入选往年35篇文献，分别总结分析前阶段的各项因素对尿培养微生物学准确性的影响。各文献的研究对象包括妇女、男性、儿童和婴儿；研究因素包括尿液采集方法、防腐剂（硼酸溶液）、储存温度。而评价这些指标有效性是通过以下两个参数来衡量：尿培养的污染率和患者临床诊断的准确性。

结果

一、储存温度及防腐剂对尿培养污染率和临床诊断准确性的影响。（10篇文献，1969年~1999年）

1. 三篇文献研究延长储存时间对尿培养结果的影响。

[1]   对比尿标本采集后，立即培养与室温储存2h、4h；室温储存4h、24h、48h；室温储存24h、72h。

[2]   在室温下储存4h后，尿培养菌落计数增加约10％，而尿液在室温下贮存24h或更长时间后尿培养菌落计数约增加到135％。

2. 九篇文献研究尿液保存在硼酸溶液中24h对菌落计数的影响。

[1]   使用几种不同的硼酸制剂，包括单独的硼酸、甘油-硼酸-甲酸钠和山梨糖醇-硼酸-甲酸钠。

[2]   尿液采集后立即培养与硼酸保存24h后培养菌落计数差别不明显，以>10⁵CFU/ml 作为阳性阈值，阳性符合率(敏感性)为73% ~ 93％，阴性符合率(特异性)96% ~100％。

3.三篇文献研究尿液冷藏24h后对尿培养的影响，结果表明菌落计数差别不大，其中一篇文献结果报道，以>10⁵CFU/ml 作为阳性阈值，阳性符合率(敏感性) 93％，阴性符合率(特异性)100％。

二、采集方法对尿培养污染率和临床诊断准确性的影响。

1.     五篇文献报道在妇女中，不同的尿液采集方法对尿培养污染率的影响。

[1]   研究对象包括向急诊、普通门诊、普通病房的成人女性患者。

[2]   在采集中段尿前，清洗或不清洗会阴对尿培养的污染率几乎没有差异（证据很充分）。

2.     三项研究以导尿法作为参考方法，对比女性清洁中段尿与非清洁中段尿对临床诊断准确性的影响：

在采集中段尿前，清洗或不清洗会阴对妇女尿路感染临床诊断的准确性上没有太大差异。其敏感度在98％〜100％之间，特异度在95％〜100％之间（研究证据不充分）。

3.     三篇文献报道在男性中，采集方法对尿培养污染率和临床诊断准确性的影响。

[1]   对于男性而言，相比避免收集前段尿的采集方法，清洁中段尿法更能减少尿培养污染率（77%）（研究数据充分）。

[2]   以导尿法或耻骨上膀胱穿刺法为参考标准，清洁中段尿法在泌尿道感染男性患者中诊断的准确性较高。数据显示其诊断的敏感性在82％〜100％之间，特异性在92％〜100％之间（研究证据不够充分）。

3.     六项研究比较了在儿童和婴幼儿中，不同的尿液采集方法对尿培养污染率的影响。

[1]   研究的患者年龄在1个月~18岁之间。

[2]   清洁中段尿能更大程度地减少尿培养的污染率（68%~73％），优于其它采集方法。另外，无菌尿袋法与纸尿布收集法的尿培养污染率没有显著差异（研究数据很充分）。

4.     八篇文献以导尿法或耻骨上膀胱穿刺法作为诊断儿童尿路感染的参考方法，研究不同采集方法对临床诊断准确性的影响。

[1]   患者年龄在0~10年之间。

[2]   在儿童和婴幼儿患者中，以导尿法或耻骨上膀胱穿刺法作为参考方法，清洁中段尿法、无菌尿袋法和纸尿布收集法在临床诊断准确率上各不相同。由于样本量和研究规模较小，因此不清楚哪种无创性尿液采集方法对于儿童尿路感染的诊断最为准确。

总结

一、对延迟处理的尿液标本，采用室温、冷藏还是硼酸保存因缺乏有力的证据尚未有定论，有资料表明冷藏或硼酸保存可延迟至24h处理，但室温保存超过4小时会导至细菌过度生长而不建议进行培养。

二、 对女性患者而言，在选择非侵入式采集法时，建议采集清洁的中段尿。但目前没有证据显示非清洁中段尿会对结果产生灾难性的后果。清洁的中段尿能否取代导尿法还没有定论。

三、在男性患者中选择非侵入式采集法时，建议采集清洁的中段尿，不建议采集非清洁中段尿。清洁的中段尿能否取代导尿法或耻骨上膀胱穿刺法没有定论。

四、在儿童患者中选择非侵入式采集法时，建议采集清洁的中段尿，不建议采用无菌尿袋法、纸尿布收集法和非清洁中段尿法。临床上能否常规使用清洁中段尿法来代替导管尿或耻骨上膀胱穿刺法目前尚不清楚。