生化诊断的临床探讨

南京军区南京总医院临床检验科 主任 汪俊军

1984-1988年于上海医科大学获医学学士学位；1988年起于南京军区南京总医院临床检验科工作；2006任主任技师；2010年起担任临床检验科副主任一职，并主持工作；2011-2013年于武汉大学第二临床学院获临床检验诊断学博士学位；2012年起至今，担任临床检验科主任；2014年获南京大学博士研究生导师资格。

我国肥胖人群的扩大导至葡萄糖、甘油三酯及胆固醇等生化诊断需求增多，且新检测项目的持续开发为生化诊断带来了新的临床挑战。另一方面，随着我国医疗卫生体制改革的进一步推进，医疗中枢逐步下沉，县级医院的生化项目将更加普及和增多。因此，作为检验科最常规的检验项目，生化检测的技术发展和临床经验将引起更多一线老师的关注。

《医学仪器与试剂®》（以下简称“《医》”）跟据您的临床经验，糖尿病血红蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比与肾损伤相关分子在糖尿病肾病中的作用？您临床上对于糖尿病肾病是如何检测的？

汪俊军：

糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，也是终末期肾病的主要原因之一，但其早期多无明显症状。

糖化血红蛋白是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物，与血糖浓度成正比，反映患者近8~12周的血糖控制情况，是临床公认的、监测糖尿病血糖控制疗效的金指标。

微量白蛋白尿反映的是肾脏异常渗漏的小分子量白蛋白，是糖尿病累及肾脏的早期征象。尿微量白蛋白与尿肌酐的比值保持相对恒定，是目前临床公认的发现尿微量白蛋白最有效的筛查方法，较单一指标的检测更能准确地发现早期肾损伤。

糖尿病肾病的实验室检查：

1）尿糖定性试验：是筛选糖尿病的一个简易方法。轻型糖尿病的空腹尿糖可阴性，而于餐后则阳性。若有肾小球硬化时，肾糖阈升高，此时血糖虽高，但尿糖可阴性；

2）血糖测定：是诊断的主要依据，如空腹血糖、餐后血糖、糖尿病血红蛋白、糖尿血清白蛋白测定，必要时做糖耐量试验；

3）尿白蛋测定：微量白蛋白尿是糖尿病肾病的最早和最敏感的指标；

4）血生化测定：测定β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白、胱抑素C等有助于糖尿病肾病早期诊断；

5）肾脏影像学检查；

6）糖尿病性眼底检查：可见明显眼底改变，表明已有肾小球病变(≥90%)；

7）  肾活检。

《医》:关于血清高值肌酸激酶测定计算法与稀释法结果比较您的观点是？在您的临床上是如何做的？

汪俊军：

血清肌酸激酶(CK)的测定，本科室分别采用全自动生化分析仪及VITROS 5.1 FS 全自动干化学分析仪测定，根据性能验证结果确定两种检测方法的线性范围、最大稀释倍数及可报告区间。

CK活性非常高时，因发生底物耗尽，致使反应曲线发生严重偏离线性，导至检测结果不准确。当CK活性超过分析范围上限时，应对标本进行稀释重测，结果乘以稀释倍数后进行报告。

当遇到高值CK标本时，如果存在标本不够稀释重做等特殊原因，也可用一个已知的CK样本作为参考，利用全自动生化分析仪的CK反应进程曲线，根据相对法计算出CK活性。但该法仍有一定的局限性，比如，如何选择合适的已知CK标本？如何确定CK反应曲线的各个检测点？因此，对于该法应用于临床高值CK标本的准确检测仍有待进一步实验的认证。

《医》:关于心血管疾病，应用个体化评估您的实验室是如何做的，能否给大家介绍下经验？

汪俊军：

对于动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）的危险评估多由心内科或神经内科的临床医生根据患者的情况进行评估，检验科主要为临床提供不同的检验指标。心血管疾病的危险评估是指采用定量分析个体危险因素的方法，综合评估个体未来发生心血管疾病的绝对危险，以危险分数表示发病或死亡的结果，便于对于不同危险等级的患者分别进行不同程度的干预。除性别、年龄、遗传等不可改变的危险因素外，吸烟、高血脂和高血压都是可防可控的。其中以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或总胆固醇（TC）升高为特点的血脂异常是ASCVD的危险因素；降低LDL-C水平，可显著减少ASCVD的发病及死亡危险。其他类型的血脂异常，如TG增高或 HDL-C降低与ASCVD发病危险的升高也存在一定的关联。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》指出：在进行危险评估时，已诊断 ASCVD 者直接列为极高危人群；符合如下条件之一者直接列为高危人群：（1）LDL-C ≥ 4.9mmol/L （190 mg/dl）；（2）1.8 mmol/L （70 mg/dl）≤ LDL-C<4.9mmol/L（190 mg/dl）且年龄在 40 岁及以上的糖尿病患者。符合上述条件的极高危和高危人群不需要按危险因素个数进行ASCVD 危险分层。不具有以上 3 种情况的个体，在考虑是否需要调脂治疗时，危险分层按照 LDL-C 或 TC 水平、有无高血压及其他 ASCVD 危险因素个数分成 21 种组合，并按照不同组合的 ASCVD 未来10 年发病平均危险按<5%， 5%~9% 和≥ 10% 分别定义为低危、中危和高危。

国内部分医院检验科在出具的血脂检验报告中，对于LDL-C、TC、TG和HDL-C等指标不是简单的给出正常人群参考值，而是提供不同危险分层人群的脂质合理范围，为临床和患者提供便利。

《医》:请您谈一谈超敏CRP在疾病治疗和在疾病进程中浓度的变化？

汪俊军：

C－反应蛋白（CRP）是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白，其作为炎症和组织损伤的非特异性标志物大量应用于临床。

超敏C反应蛋白（hs-CRP）与CRP并不是两种蛋白，只是从灵敏度上加以区分，hs-CRP是临床实验室采用超敏感技术方法，最低检测限达0.1 mg/l。

hs-CRP检测主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展。在过去的10年中，已有20多项前瞻性队列研究指出hs-CRP检测浓度与将来罹患心肌梗死、中风、代谢综合征、2型糖尿病的风险间均具有独立相关性。流行病学调查也显示，hs-CRP水平升高者发生急性脑卒中的几率是正常健康人的2倍了，发生心肌梗死的几率是正常者的3倍。2003年欧洲高血压防治指南正式推荐，高血压患者需检测hs-CRP水平。

以冠心病患者为例：1、冠心病患者的hs-CRP水平显著升高，且与冠状动脉病变程度积分呈正相关；2、急性冠脉综合征患者的hs-CRP水平明显高于稳定性冠心病患者，hs-CRP可反映动脉粥样硬化斑块的稳定性；3、hs-CRP还有助于急性冠脉综合征的预后评估，其水平越高，则更有可能再次发生心血管不良事件；4、急性心肌梗塞患者行冠状动脉介入(PCI)手术后，其hs-CRP水平的高低也可作为再发心血管不良事件的独立危险因素，因此，对PCI术后患者的危险分层和预后评估等均有较好的临床参考价值。

《医》:D二聚体检测超过线性范围时，如何操作？

汪俊军：

本科室D二聚体检测采用的是日本Syemex公司的CS100全自动血凝分析仪及德国Siemens公司的Innovance试剂盒，检测的线性范围为0.1~10 mg/L，可报告范围为0~40 mg/L。

当D-二聚体水平超过10mg/L时，仪器会对标本进行自动稀释后再次测定，结果显示为乘以稀释倍数后的水平；当D-二聚体水平一旦超出线性实验的最大可稀释倍数，仪器会显示报警信息，此时检验人员则应报告超出实验室确定的最大可报告范围，即>40 mg/L。

当D-二聚体水平低于0.1mg/L时，仪器会显示报警信息，且OD值为0.00，应手工选择增量模式，结果显示为乘以浓缩倍数后的水平。

《医》:脂蛋白AV在正常人群中正相关于血清甘油三酯，而在高甘油三酯人群中则与其呈负相关性，是什么情况？

汪俊军：

载脂蛋白A-V是一种新型载脂蛋白，其仅在肝脏合成分泌，主要分布在高密度脂蛋白、极低密度脂蛋白(VLDL)和乳糜微粒中，在血循环中含量非常低，约为ApoA1的千分之一。现有研究显示，载脂蛋白A-V可调节血中甘油三酯的水平，是心血管系统潜在的新型保护因子，主要通过以下途径参与脂质代谢过程：1、阻碍肝脏中VLDL的装配，使之分泌减少；2、可作为脂蛋白脂酶的激活剂，促进富含甘油三酯脂蛋白中甘油三酯的水解；3、增强VLDL、低密度脂蛋白受体的亲和力，促进肝脏对残余脂蛋白颗粒的摄取。

有文献报道，在正常血脂人群中，载脂蛋白A-V水平与甘油三酯呈显著负相关，支持载脂蛋白A-V可有益于血中甘油三酯水平的代谢、清除；而在高甘油三酯血症、冠心病、2型糖尿病等高血脂人群中，载脂蛋白A-V与甘油三酯的关系报道并不一致；提示载脂蛋白A-V在上述人群中参与甘油三酯代谢的作用还可能受到机体炎症水平、氧化应激、胰岛素抵抗等其他因素的影响；仍有待进一步的研究探讨。

《医》:缺血修饰白蛋白的检测方法在早期心肌缺血诊断中的作用？

汪俊军：

缺血修饰白蛋白作为新近发现的早期心肌缺血最敏感的标志物，其在心肌缺血发生后数分钟内即可升高，6小时内消失，而传统心肌损伤标志物只有在心肌细胞出现坏死后血中浓度才升高。

缺血修饰白蛋白检测大大提高了心肌缺血早期检测的敏感性，具有较高的阴性预测价值，尤其适用于心肌肌钙蛋白阴性及心电图正常胸痛患者的排除诊断，其对心肌缺血检出的灵敏度是心电图的2倍、心肌肌钙蛋白的 4倍。此外，缺血修饰白蛋白水平的高低还有助于判断心肌缺血的严重程度；可对急性冠脉综合征患者的危险程度进行分层。

但是，缺血修饰白蛋白检测也有一定的局限性，其不能鉴别心肌梗死和心肌缺血，因此建议对急性冠脉综合征患者同时检测缺血修饰白蛋白和心肌肌钙蛋白，两者联合使用可提高心肌梗死的灵敏度并使确诊时间提前。