7条生命的逝去,736起严重不良事件,正为连续血糖监测敲响一记警钟。当生命健康受到医疗产品的反噬时,就可以视为一种失序。
雅培公司近日在美国启动了针对部分FreeStyle Libre 3和FreeStyle Libre 3 Plus传感器的医疗设备校正行动,原因是一些传感器可能出现错误的低血糖读数。作为CGM的领航者之一,显然这不仅是单一的产品缺陷,也同时给整个扩张的CGM行业敲响警钟。
CGM,即连续血糖监测,是一种通过植入皮下的传感器,持续不断地测量组织间液葡萄糖水平,从而反映血糖趋势的先进监测技术。这里记住了,过去大众普遍认知,先进就是进步,往往把安全和伦理问题给忽略了,不少企业也是如此,所以才导至许多安全事故的出现。而BGM,即血糖监测,通常指传统的指尖采血式血糖仪,通过一次性采集毛细血管全血样本,来获取某个特定时间点的血糖值。
CGM的设计初衷是解放患者,通过硬币大小的传感器,取代传统频繁的指尖采血,提供连续的血糖数据;正是这种便利性,使得用户对CGM产生了高度依赖,甚至完全依据其读数来决定胰岛素用量等重要治疗决策。虽然CGM有着实时监测、提高依从性等的优势,但此次暴露出来的问题,再次说明了用BGM进行确认和校准仍然是临床推荐的“金标准”做法。
因为,从技术原理上说,CGM测量的并非血糖本身,而是皮下的组织间液葡萄糖水平,再通过算法估算出血糖值。
另外,从实际研究上,英国巴斯大学的一项研究发现,CGM在健康人群中的准确性存在疑问,其对同一食物在不同时间点的血糖反应测量结果不一致。因此,“假性偏低”是CGM最危险的错误模式。当传感器显示血糖值安全或偏低,而实际血糖值却很高时,患者可能因错过胰岛素注射时机而面临危险。
当技术风险和用户依赖性直接挂钩的时候,这种安全事故是迟早的事情、量多和量少的问题。即当产品从实验室走向市场时,注定有人为此付出来推动产品的更迭,那是否就这样就否定新技术的发展,是否就无从改善吗?
值得注意的是,雅培此次发起的是“医疗设备校正”而非“召回”。这一表述上的区别,引发了公众对处理力度和透明度是否与潜在风险匹配的质疑。
笔者在想,之所以CGM呼唤强烈,而市场的反响和容量,并未与之匹配,其根本原因就在于这些传感器等系列组件的技术并非完善。
很显然,这并非吹毛求疵,无安全一切医疗产品无从谈起。
对企业而言,不用多说,自然按最严标准去控制,而广大用者,必须牢记技术是辅助,而非绝对,任何医疗器械都有局限性,特别是面对非金标准的技术产品。
因噎废食,固然不可取。
摆脱频繁采血的不便和痛苦、连续监测下的变化趋势等特点,确实是糖尿病管理的重大进步,那么事物的两面性,“神器”有时沦为“危器”就在一念之间,可能是因为传感器,可能是因为绝对盲从,也有可能是监管不到位,总之,淡化安全,终将失序。
于国内企业来说,通过借鉴此案例,严守质控底线,恪守最高标准,将生命安全置于商业利益之上,才能基业长青,生生不息。
参考资料:
1. 因不良事件,雅培对数百万个血糖传感器进行纠正,科学器械人,2025
2. 7条人命背后,千亿巨头的“血糖仪”为何失灵?PV人的冷峻剖析与主动防御启示,PV行者,2025