NFE2L2突变！食管鳞状细胞癌放化疗中的预测和预后价值

近日，杂志British Journal of Cancer上发表了一篇题为“Oncogenic NFE2L2 mutations in plasma ctDNA and tumors are predictors and prognosticators of chemoradiation therapy in resectable esophageal squamous cell carcinoma”的文章。在本研究中，作者利用两个独立队列中 171 例 ESCC 患者的肿瘤组织和血浆 ctDNA，提供了全面的基因组突变谱证据，证明了在治疗前和手术后跟踪致癌性 NFE2L2 突变（位于 DLG 和 ETEG 基序内）或在治疗期间连续监测ctDNA是有用的nCRT预测因子和局部晚期ESCC生存的独立预测因子。

研究分为发现队列和验证队列两部分。发现队列包括81例接受nCRT治疗的ESCC患者的石蜡包埋（FFPE）肿瘤样本（37例治疗反应良好，44例反应不良）。验证队列包含68例患者的FFPE样本和60例患者的245份连续血浆ctDNA样本，用于验证NFE2L2突变的预测和预后价值。通过靶向测序（TOMA 130基因面板和AVENIO 77基因面板）分析突变谱，并通过数字PCR（dPCR）和Sanger测序验证关键突变。研究还评估了NFE2L2突变与病理反应、无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）的关联。

在性别、年龄、放疗前分期、转移或复发状态方面，良好应答者和不良应答者之间未观察到显著差异。不良应答者在治疗后的病理分期（ypTNM）、non-pCR和OS与良好应答者有着显著差异。

作者分析了良好和不良应答者中SNV（单核苷酸变异）和 CNV（拷贝数变异）的基因差异。结果显示，两组之间未观察到非沉默型 TP53 突变的差异。在五名不良应答者中发现了两种基因的重复错义突变，即 EGFR（R252H）和 TP53（H193L），这些突变显示出促进 nCRT 治疗反应不佳的趋势。CTNNB1 和 EZH2 的重复错义突变仅存在于良好应答者中。这些突变的临床意义尚不明确，但 TP53（H193L）这一变异很可能具有致癌性。

研究发现，NFE2L2基因的致癌突变（集中在DLG和ETGE两个KEAP1结合基序）与nCRT治疗反应不良显著相关。在发现队列中，34.1%的疗效不佳患者携带NFE2L2突变，而疗效良好者均未检出（P < 0.0001）。这些突变患者的中位PFS（10个月 vs. 41个月）和OS（11个月 vs. 42个月）显著缩短，复发风险增加（HR=2.10），死亡风险也增加（HR = 2.26）（下图a）。验证队列进一步证实，NFE2L2突变在治疗后肿瘤和转移淋巴结中的检出率分别为35.5%和31.3%，且与更差的PFS（HR = 2.35）和OS（HR = 2.41）独立相关（图 b）。

通过纵向监测ctDNA，研究发现NFE2L2突变在治疗过程中的动态变化可预测复发风险，治疗结束后检测到NFE2L2突变的患者复发风险增加5.9倍（HR = 5.90），死亡风险增加4.75倍（HR = 4.75）。治疗结束时的ctDNA突变状态是独立的预后因素，其检测比影像学评估提前158天预测复发。同时，NFE2L2突变导至NRF2通路激活，免疫组化证实100%（7/7）ctDNA突变患者存在NRF2过表达，表明NFE2L2突变可作为ESCC疗效预测和复发监测的生物标志物。

结合病理T/N分期和ctDNA突变状态，研究团队构建了风险分层模型：高风险组（NFE2L2突变阳性）的复发风险是低风险组的8.5倍（HR = 8.50）（图 b），提示其作为微小残留病（MRD）标志物的潜力。

NFE2L2 突变中有 75% 集中在 KEAP1 结合的 DLG（D29-L30-G31）和 ETGE（E79-T80-G81-E82）基序内，其余突变则出现在这些区域附近。这种在 KEAP1 结合区域内部或附近出现的致功能性突变的富集，暗示了治疗耐药性的机制基础，因为破坏 NRF2 - KEAP1 结合会稳定 NRF2 并驱动细胞保护、抗氧化和生存途径的持续激活。NFE2L2编码的NRF2蛋白是氧化应激反应的关键转录因子，其突变导至KEAP1-NRF2-CUL3信号轴失调，促进肿瘤耐药和进展。研究揭示了NFE2L2突变通过代谢重编程和抗氧化通路激活介导放化疗抵抗的机制。临床转化方面，NFE2L2突变状态可指导个体化治疗策略，如对突变阳性患者采用更积极的辅助治疗或靶向NRF2通路的药物（如谷氨酰胺酶抑制剂）。研究还提出，ctDNA监测可优化术后随访策略，实现早期干预。

本研究采用下一代测序技术对关键食管癌驱动基因进行分析，并比较对放化疗反应良好的患者与不良应答患者基因组变化。分析表明，位于 DLG 和 ETGE KEAP1-结合位点上的致癌性 NFE2L2 突变预示着不良的治疗效果，NFE2L2 突变与约两倍更高的复发和死亡风险相关。连续的 ctDNA 分析进一步表明，在新辅助放化疗后检测到的致癌性 NFE2L2 突变是复发（HR = 5.90）和生存（HR = 4.75）的独立预后因素。基于病理 T 和 N 分期、阳性 FFPE（HR = 4.50）以及 ctDNA NFE2L2 突变（HR = 8.50）的风险分层确定了复发的高危群体。结合 FFPE 和 ctDNA NFE2L2 突变状态可预测新辅助放化疗的反应。

但本研究也有一定的局限性。研究的局限性包括单中心回顾性设计、样本量有限以及未全面分析拷贝数变异（CNV）等因素，未来还需要更大规模、多中心的队列研究来验证 NFE2L2 突变在患者分层和治疗指导方面的预测和预后价值。