| 2023年12月17日新华社电，国家卫生健康委新闻发言人、宣传司副司长米锋17日表示，近期，全国医疗机构门急诊呼吸道疾病总诊疗量整体呈下降趋势。过往新闻提示2023年呼吸道疾病高发主要是以病毒、各类病原体为主的上呼吸道疾病或者急性呼吸道疾病，也会有一部分的CAP的患者。但这次呼吸道疾病高发正如近期的新闻报道一样终究会缓慢的褪去。褪去以后一切回归于常态。而下呼吸道病原体诊断看起来也是终端必须开展的检测项目。
大浩草率的将下呼吸按照传染途径划分为社区类感染主要疾病为CAP，还有院内感染主要疾病为HAP/VAP。
本篇就会围绕着下呼吸道疾病的现状，临床诊疗中的困境，几种疾病目前其致病原的区别，此外介绍一下目前已经获证的几款产品，最后谈谈大浩对于下呼吸道产品的规划。2010年-2019年我国入院人数逐年增加。在2019年，我国入院人数已达到2.6亿人，其中因下呼吸道感染患者住院占2%，约530多万人。尤其是在ICU中，下呼吸道感染占所有感染的70.39%。我国下呼吸道感染病死率12.7例死亡每10万人，并且我国下呼吸道感染年龄标化发病率为3925/10万，共造成18.5万人死亡。下呼吸道感染多重症，死亡率高，预后差，是5岁以下儿童死亡的首要原因。
同时全球范围内各个年龄段的下呼吸道感染死亡率均较高，以老年人为甚。我国70岁以上老年人的下呼吸道感染死亡率高达172.3/10万。
- 病因不清：病原体复杂，临床表现多样，传统病原学检查方法局限大。
- 病原学送检率低：住院患者病原送检率仅为16.5%，同时PCT、CRP等血常规检测指标不能区分病原体。最近看了一篇文章有23%的典型细菌性肺炎PCT＜0.25ng/ml，而12%的典型细菌性肺炎PCT＜0.1ng/ml。所以炎症性指标低有时候也不一定不是细菌性肺炎。
- 抗生素滥用：缺乏精准的诊断方式，大多数临床治疗被动采用经验用药，容易造成抗生素误用与滥用。门诊感冒，外科手术，住院患者抗生素使用率高达75%，95%，80%远高于WHO抗生素30%的使用率，但是依据细菌培养的用药患者却只占少数。
- 耐药率升高：长期用药不规范导至耐药率升高，同时增加院内感染风险。中国是目前全世界范围内抗生素耐药最严重的国家之一。目前我国也是世界细菌耐药率增长最快国家（22%）。
- 负担严重：造成患者及医疗机构双重负担，增加患者医疗经济，时间负担。
根据(2016年版)中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南，在我国成人CAP中，肺炎支原体(MP)和肺炎链球菌(SP)是重要的致病原，其他致病原还包括流感嗜血杆菌(HI)、肺炎衣原体(CP)、肺炎克雷伯菌(KP)、金黄色葡萄球菌(SA)。病毒在成人CAP中仅占到15%-34.9%，而在其中流感病毒占致病病毒首位。根据《中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识2023》报道，老年人CAP主要致病原主要为以革兰氏阴性菌为主。其致病原和院内感染很接近，以肺炎克雷伯菌，大肠埃希氏菌(ECO)，铜绿假单胞菌(PA)，肺炎链球菌为主而以真菌和一些不典型致病菌为辅。而儿童CAP则是以病毒感染为主，根据《儿童社区获得性肺炎诊疗规范（2019年版）》报道，目前呼吸道病毒是婴幼儿乃至学龄前期 CAP的常见致病原。常见的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒等。而常见细菌多为肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌还包括肺炎衣原体和肺炎支原体等。针对目前成人的HPV/VAP主要致病原而言，根据中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版），具体致病原如下图：相较于成人CAP而言成人HAP/VAP的主要致病原为鲍曼不动杆菌(AB)、铜绿假单胞菌(PA)，除此以外还包括，肺炎克雷伯、大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌（EC）、嗜麦芽窄食单胞菌（SMA）等。因此可以看到目前我国对CAP和HAP/VAP来说，最重要致病原是不同的例如CAP是SP、MP而HAP/VAP为AB、PA，其也有很多致病原是共同的例如SA、ECO、KP等。但也有不同的致病原例如CAP的HI、CP或者是HAP/VAP的SAM和EC等。从上图中可以清楚的看到各类检测方法的优缺点，目前认为分子检测或者分子POCT综合看起来是更适合下呼吸道致病原的检测方法。对于非爆发性的CAP和HAP/VAP而言，需要诊断方法是既快又准的且需要覆盖较多的指标，但是通量相对要求不大。而且对于CAP来说其实更需要分子检测，因为CAP主要感染源是SP、HI这类苛养菌培养容易失败。而对于HAP/CAP而言其，检测指标中的SA根据Chinet细菌耐药网2023发布的上半年数据有约31.7%的MRSA耐药而对于KP、AB、PA来说碳青霉烯类的耐药率也很高（鲍曼对亚胺培南和美罗培南耐药率快到80%了）。具体可以翻翻大浩之前写的呼吸道多联检产品的现状这篇文章。所以针对住院患者而言不仅是致病原要查耐药基因也得测。目前已经获证的针对CAP或者HAP/VAP致病原的分子检测类产品如下：
// 06 // - 耐药基因检测：这个需求在院内感染上更加迫切需求，MRSA，碳青霉烯类耐药(KPC、NDM)等都是临床目前需要的。但是目前联检类产品很少涉及耐药基因
- 可开展必要性：下呼吸道检测是用来替代痰培养的，但是价格相对昂贵，且对于院内感染没有耐药基因的检测导至检测后的临床意义有限，故开展的必要性减弱。
- tNGS冲击：目前tNGS非常盛行，其原因就是以一个较低的价格通常是几百元，覆盖了绝大部分的（95%-99%）下呼吸道致病原，并且还有毒力和耐药基因检测。这对于下呼吸道联检类产品是有冲击的。
- panel的设计：这个是多次提及的针对不同的感染来源和针对的病人类型设计不同panel的产品。尤其针对CAP来说感染源病毒、细菌都会有这样就需要分开设计panel以小联检为主。HAP/VAP而言更加复杂，致病原不仅多样而且需要检测的指标也很多。主要是细菌、真菌和病毒。
大浩认为CAP和HAP/VAP感染源各所不同也有相同，故认为可以分为3个panel。即CAP主要致病原SP、CP、MP、HI等嗜肺军团菌、卡他莫拉菌等还有一些非常典型致病原可以候补。而HAP/VAP主要致病原AB、PA、EC、SMA等耐药基因、KP、SA可以考虑加入。针对社区和住院都涉及的致病原包括KP、SA、ECO等。这些指标也可以独立或者与上述两个panel组合形成6-9个指标的多联检。同时针对儿童常见CAP的病毒类检测也可以规划为甲乙流+RSV+ADV小联检。同时用MP+CP+SP+HI这类小联检作为未检出病毒的补充使用。老年人CAP和住院患者都会有真菌可以考虑，毛霉菌、曲霉菌、隐球菌、念珠菌等。我是一直努力的大浩，一位想做产品经理的技术支持，我们下期见。- 中国老年社区获得性肺炎急诊诊疗专家共识2023中华急诊医学杂志2023年10月第32卷第10期
- (2016年版)中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华呼吸和结核杂志2016年4月第39卷第4期
- 中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版）中华结核和呼吸杂志.2018.41(4):255-280
- 呼吸道传染病标本采集及检测专家共识中华实验和临床感染病杂志(电子版) 2022年8月 第16卷 第4期
- 全国医院感染监测网2012年综合ICU医院感染现患率调查监测报告
- 艾热提·艾山.抗生素的不合理使用及相关原因分析[J].中国医药指南,2012,10(01):284-285.DOI:10.15912/j.cnki.gocm.2012.01.248.
- 廖晓玲,叶汉琛,薛松,蒋恒祥.我院医师合理用药问卷调查分析[J].解放军医院管理杂志,2004(02):149-150.DOI:10.16770/j.cnki.1008-9985.2004.02.022.
- AHeddini,OCars,SQiang,GTomson.AntibioticresistanceinChina—amajorfuturechallenge.Lancet,2009;373(9657):30-30
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