10月16日，河南省医保局发布了《关于全面推进医疗保障智能场景监控系统应用的通知》。
其中明确，按照“所有统筹区全面开展、各级各类医疗机构兼顾、重点监管场景全部覆盖”的原则，利用两年时间，在全省范围内推行智能场景监控系统建设应用，建立覆盖市、县、乡镇 (街道) 三级医保智能监管体系，实现各类医药服务行为的全面、及时、高效监管。 就在不久前（9月13日），国家医保局便发布了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，提出国家医保智能监控子系统建设的两步走战略，最终打造一张全国范围的智能监控“天罗地网”。
河南省此次文件的下发，也正是国家级文件在全国范围内首次落地！ 与国家医保局的要求相比，河南省的两步走战略则将进度拉得更快，随着医保智能监控系统的加速全面上线，势必会对院内查账模式带来巨大影响。
智能化监管发威，查账方式重大变革！ 《通知》明确，要依托全省统一的医疗保障信息平台，构建医药服务场景线上线下联动、全方位覆盖的一体化监控体系。运用人工智能、生物识别、大数据等技术，借助智能场景监控医保服务终端、便携式认证服务终端等智能感知设备，实施从场景数据采集、识别、分析到发现、预警、指挥调度、稽核、处理的全流程闭环监管。 并强调完善功能模块，尤其是以下两部分： 其一，推行智能场景监控系统的事前提醒、事中预警和事后审核等模块功能应用，部署智能场景监控系统感知终端设备，运用“视频监控+人脸识别”技术，实现诊疗数据和服务影像的实时对比，同步在线监控，实现对血透、门诊慢特病、门诊统筹、康复理疗、住院等全方位监控。 其二，实现HIS系统、两定机构业务管理系统、进销存系统通过医保信息平台与智能场景监控系统实时互通，构建贯穿事前、事中、事后的全过程、“线上+线下”相结合的监管模式。 在各业务系统信息互通和先进工具的加持下，智能场景监控系统将充分发挥威力，精准抓取疑点和违规线索。 与受时间、空间、信息差等限制的传统飞检方式相比，这种监管是实时、无间断的，是智能、基于大数据精准分析的，是全方位、无死角、全流程闭环的。 不仅如此，今年5月1日开始正式实施的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》中明确提到：医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的，可启动飞行检查。 这样一来，便是将医保智能监控与医保突袭飞检结合，真正构建起线上线下联动的监控体系！ 国家再出“狠招”！医保监管进入全新阶段 近段时间以来，有关医保监管的文件密集发布，除了医保系统外，针对医疗机构的监管重点也在迎来调整。 10月8日下午，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》相关公告，向社会公开征求意见。
根据征求意见稿，医保监管对象将由医疗机构延伸至医务人员，采用“记分制”管理。这一新规的提出改变了过去重点监管机构的常态，将重点落到医生、护士等具体医务人员身上。 “记分规则”列举了多种扣分情况，包括超过规定大量使用高价非集采产品或可替代品种，在通用名药品中优选贵药等。根据违规行为轻重，分出1-3分、4-6分、7-9分等不同档次。 凡单一年度记分达9分，医生会被暂停医保支付资格；单一年度累计12分，或连续两年分别记分超9分的，终止医保支付资格至少1年。 这份意见一旦通过，医保监管将进入一个全新阶段，对于欺诈骗保违规行为更多了一重震慑。未来，从全国各级医疗机构，到每家医院内部医生等关键岗位人员，都将被置于严密监管之下。 |
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