诊断肿瘤的“先觉者”！液体活检，“检”的到底是什么？
2023-7-20 15:28|
编辑: 归去来兮|
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摘要: 这一切都离不开分子生物学及诊断技术的发展。
随着医学水平的高速发展，靶向治疗、免疫治疗等的出现使癌症治疗水平不断深入和优化，并逐步实现精准治疗，这一切都离不开分子生物学及诊断技术的发展。
液体活检，作为新兴检测技术在临床中的应用日趋成熟，相关研究成果于各大学术期刊频频亮相，正在成为肿瘤学临床精准决策的有力武器。液体活检的分析对象是体液，通过取样患者的血液、脑脊液、唾液、胸水、腹水、尿液等对疾病进行诊断，可用于癌症早期筛查和术后复发监测。液体活检最大的优势在于微创、快捷，易于动态监测；一定程度上全面反映肿瘤整体变异状态，不受肿瘤异质性影响；适用人群更广泛，对于难以取得活检肿瘤组织或取得肿瘤组织不够基因检测的患者，液体活检提供了一个了解肿瘤基因变异状态的有效途径。然而，液体活检最大的劣势在于其并非富集肿瘤的检材，大量的正常组织释放基因组DNA稀释了肿瘤来源的DNA，造成ctDNA突变丰度很低（一般低于1%），对ctDNA突变的检测无异于大海捞针，或者更形象地说：如同从一堆稻草（正常组织来源的循环游离DNA）中找一根针（来自肿瘤细胞的ctDNA）一样困难，因此对ctDNA的检测方法灵敏度提出了更高的要求。目前液体活检的临床应用最多的癌症，莫过于非小细胞肺癌。使用血浆ctDNA分析可以监测分子靶向治疗耐药的几种机制，例如：ctDNA检测可以提示非小细胞肺癌患者是否因为出现EGFR 20号外显子T790M突变而耐药，这对于EGFR靶向治疗的选择具有重要指导作用。除了监测已知耐药机制外，ctDNA检测还可用于识别未知耐药机制，帮助选择针对特定耐药机制的治疗方案。微小残留病灶（MRD）作为目前预后评估方面的研究热点，是指癌症治疗达到完全缓解后，传统影像学或实验室方法不能发现，但通过液体活检可发现的癌来源分子异常。多项实体肿瘤相关研究表明，基于ctDNA的MRD状态可用于根治术后患者的预后评估以及复发风险预测。晚期肿瘤相对于早期而言，肿瘤负荷更重，血液里会有更多的ctDNA，因此更容易被检测到。而早期肿瘤最大的特点是肿瘤负荷低，此时血液中ctDNA的含量亦极低，普通针对ctDNA突变的检测难以满足早诊的要求。此时，检测血浆ctDNA的甲基化水平，是一种有效的肿瘤早期筛查辅助手段。目前，基于血液的液体活检是最主要的研究方向，主要检测血液中游离的循环肿瘤DNA（ctDNA）、循环肿瘤细胞（CTC）和外泌体（Exosome）。血液的规范化处理是保证液体活检结果准确的基本前提。在血液样本的送检方面应注意以下几点：用于ctDNA检测的血液需使用EDTA抗凝管或者cfDNA专用采血管。若使用EDTA抗凝管，血液离体后应尽量保存于4℃，2小时内需尽快进行血浆分离；若使用cfDNA专用采血管，血液可在常温保存3-5天。切记严禁使用肝素抗凝管，因为肝素在后续DNA提取过程中难以去除，并且会抑制PCR反应，导至后续ctDNA检测失败。一般而言，ctDNA检测需要采集8-10ml的全血。采血后严禁剧烈震荡血液，或者使用注射器针头对血液进行转移。因为这样的操作均会导至血液中细胞破裂，从而造成基因组DNA的污染，增加ctDNA检测的假阴性。此外，溶血造成血红蛋白及其代谢产物的大量释放，从而抑制PCR扩增效率。采血后应轻柔将采血管颠倒8-10次，进行混匀。一般建议患者空腹进行抽血，特别是血脂较高的患者。这是由于低密度脂蛋白对荧光有屏蔽和吸收的作用，会干扰后续ctDNA的相关检测；三酰甘油会降低ctDNA的提取率；若使用微滴式数字PCR检测技术，血液中的脂质会影响后续微滴的生成。此外，对于正在进行化疗的患者，一般建议患者化疗结束后进行抽血。
无论是何种高灵敏度液体活检检测手段，都有假阴性的问题。因此我们应时刻提示自己，对于液体活检检测阴性的患者，应当结合其组织活检状态、临床表现等综合分析。此外，我们也应当根据临床应用场景，选择合适的液体活检检测方法，在满足患者需求的同时，达到快速、准确的检测目的。
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