因美纳的“mNGS助力精准病原微生物诊断病例系列”准时与您见面，本期，我们将为您带来非结核分枝杆菌相关病例。 分枝杆菌菌种数量目前已经发现超过170种，大多数具有引起人类感染的致病性。非结核分枝杆菌(non-tuberculous mycobacteria, NTM)，也称非典型分枝杆菌，是指除结核分枝杆菌复合群(MTC)和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌1。 NTM在我们周围的环境中无处不在,包括水、土壤、动物、植物、乳制品和其他食品,NTM易引起肺部及皮肤感染,引发肺部疾病最为常见2。 自20世纪90年代中期以来，特别是随着艾滋病的流行、器官移植以及免疫抑制剂应用的增多，NTM感染患病率不断上升2。 NTM可以分为快生长分枝杆菌(RGM)和慢生长分枝杆菌(SGM)1。
将患者痰涂片进行抗酸染色，但此方法不能区分麻风分枝杆菌、结核分枝杆菌复合群以及NTM；若抗酸染色为阳性结果，应再进一步利用培养基进行培养，并分离菌株进行PNB(对硝基苯甲酸)生长实验，以此判断此菌株是RGM或SGM以及是否为NTM，并且抗酸染色法存在阳性率不高的缺点。 培养NTM具有挑战性，需要很长的时间(7天到几周)3。 痰检阳性率大多在35%以下4。 宏基因组下一代测序（mNGS）技术测定法增加了特异性和敏感性。
结核分枝杆菌感染与NTM感染临床表现相似，临床医生易将NTM疾病误诊为结核分枝杆菌病或者真菌感染如“孢子丝菌病模式”，采取不当的治疗手段，对患者病情造成不良影响2，甚至并不考虑NTM疾病而直接对患者施用结核杆菌病治疗手段，等患者长期治疗后并未见好转，才重新考虑患者所得为NTM疾病，而此时患者感染部位多已出现实质性损伤、内在病菌药敏反应迟钝等恶性影响5。因此，对感染菌株进行鉴定对于NTM感染性疾病的诊疗至关重要2。 案例一
一例非HIV患者偶发分枝杆菌和马尔尼菲篮状菌的播散性混合感染6
基本信息：患者女性，28岁 主诉：右侧颈部淋巴结肿大约2月，反复发热1月余。 现病史：患者于2017年8月17日入院，右侧颈部淋巴结肿大约2月，反复发热1月余，并伴有双侧腿部红疹、水肿和疼痛性皮下结节。 既往史：2015年有宠物鼠咬伤史。 体格检查：右颈骨淋巴结肿大，双侧小腿有疼痛的结节性红斑。 辅助检查 血红蛋白：9.4 g/dL↓，红细胞压积：28.8%↓，白细胞计数：16.27×109/L↑，中性粒细胞计数：78.6%↑，血小板计数：418×109/L↑。 C反应蛋白：138.15mg/L ↑，红细胞沉降率：88mm/h↑。 HIV血清学：阴性，血清隐球菌荚膜多糖抗原检测：阴性。 免疫球蛋白水平和淋巴细胞亚群正常。 T细胞斑点试验(T-SPOT)：不确定。 血、痰、支气管肺泡灌洗液(BALF)培养：阴性，皮肤损伤培养：阴性。 胸部电脑断层扫描(CT)显示右上肺斑片状浸润，肺门和纵隔淋巴结肿大(图1A 和B)。 颈部淋巴结的病理：肉芽肿性炎症，抗酸染色和PAS染色：阴性(图2A 和B)。 EBUS-TBNA活检显示散在的肉芽肿性炎症。
图1：(A和B)显示肺门区淋巴结肿大；(B–E)显示肺门区增大的淋巴结逐渐缩小。 图2：(A和B)H&E染色病理检查(H & E，100×；H&E，400×)提示肉芽肿性炎症。肉芽肿由淋巴结中的上皮样细胞组成。PAS(-)。 脑脊液检查正常，涂片和培养：阴性。 骨髓活检：未发现血液恶性肿瘤细胞，骨髓和淋巴结组织的培养：阴性。 颈部淋巴结病理检查：化脓性坏死性淋巴结炎，无真菌，PAS (-)。 正电子发射断层扫描-计算机断层扫描：右肺门、纵隔、右锁骨上和右颈部多发淋巴结肿大，脾肿大和多处骨代谢增加。 马尔尼菲篮状菌qPCR：1798拷贝/uL；2020年1月的BALF样本的qPCR分析检测：马尔尼菲篮状菌。 淋巴结mNGS：偶发分枝杆菌。
诊断：偶发分枝杆菌和马尔尼菲篮状菌的播散性混合感染。 治疗：给予两性霉素B、伏立康唑(VRC)、利奈唑胺(LZD)和ETM。 转归 图3：(A)胸部CT显示斑片状浸润、带状和结节状阴影、胸腔积液。(A–C)右肺下叶病变，胸腔积液逐渐吸收。 播散性NTM感染的诊断主要基于阳性血培养，其次是骨髓、肝脏和淋巴结组织的阳性培养。在该病例中，脑脊液、骨髓和淋巴结组织等培养均为阴性，淋巴结样本中通过mNGS检测到偶发分枝杆菌，这是感染的最佳证据。同时，通过qPCR检测高拷贝的马尔尼菲篮状菌，最终确定诊断。 案例二
一例堪萨斯分枝杆菌感染和GATA2突变的MonoMAC综合征7 基本信息：患者女性，65岁 主诉：反复发热5月，再发一天 现病史：患者5月前因骨髓母细胞增多、巨核细胞减少而入院，接受了四个疗程的氨磷汀治疗，但症状没有改善。住院期间，患者感染了复发性肺炎，通过多种抗生素治疗缓解。两个月后，发热和肺炎的症状再次出现，发热为38.3–39℃，伴有胸闷、咳嗽、咳痰和气短。 既往史：骨髓增生异常综合征(MDS)病史5年 辅助检查
血细胞计数：淋巴细胞减少和单核细胞减少，白细胞(WBC)计数：1800细胞/mm3，单核细胞计数：0–0.1细胞/mm3；血红蛋白：7.6 g/dL，血小板计数：17×109/L。 B细胞(CD19+)的绝对计数：6×106/L(50–670×106)，NK细胞(CD3-/CD16+56+)的绝对计数：34×106/L(40–1000×106/L)，CD4+T细胞计数：141细胞/mm3，CD4/CD8：0.99。 脾肿大(大小为4.1厘米)。 铁蛋白:2361.4ng/mL。 EBV-DNA和巨细胞病毒(CMV)-DNA：阴性。 痰培养：肺炎克雷伯菌。 外周血标本测序：堪萨斯分枝杆菌。 外周血NGS：GATA2、U2AF1、SETBP1、KMT2D、 BRAF、EPPK1和ETV6 突变。
NTM种类较多，本文介绍了偶发分枝杆菌和堪萨斯分枝杆菌两种NTM的两个案例，可以看得出来，对于NTM疾病，很多传统检测手段都较难发现病原体，mNGS有助于提高诊断率。临床上类似的有趣的案例还有很多，我们将在今后的系列中继续分享更多的病例，欢迎大家关注。
彭传新. 抗非结核分枝杆菌药物研究进展[J]. 中国抗生素杂志, 2021, 46(4):8. 潘晴, 暴芳芳, 刘红,等. 非结核分枝杆菌的临床检测研究进展[J]. 中国麻风皮肤病杂志, 2021, 37(6):5. Sharma SK, Upadhyay V. Epidemiology, diagnosis & treatment of non-tuberculous mycobacterial diseases. Indian J Med Res. 2020;152 (3):185–226. doi:10.4103/ijmr.IJMR_902_20 Hatta M, Sultan AR, Tandirogang N, et al. Detection and identification of mycobacteria in sputum from suspected tuberculosis patients. BMC Res Notes. 2010;3:1–6. doi:10.1186/1756-0500-3-72 魏彦昌, 付玉荣. 非结核分枝杆菌实验室诊断研究进展[J]. 中国病原生物学杂志, 2018, 13(8):4. Huang, H., Deng, J., Qin, C., Zhou, J., & Duan, M. (2021). Disseminated Coinfection by Mycobacterium fortuitum and Talaromyces marneffei in a Non-HIV Case. Infection and drug resistance, 14, 3619–3625. https://doi.org/10.2147/IDR.S316881 Shen, Y., Li, Y., Li, H., Liu, Q., Dong, H., Wang, B., Ye, B., Lin, S., Shen, Y., & Wu, D. (2021). Diagnosing MonoMAC Syndrome in GATA2 Germline Mutated Myelodysplastic Syndrome via Next-Generation Sequencing in a Patient with Refractory and Complex Infection: Case Report and Literature Review. Infection and drug resistance, 14, 1311–1317. https://doi.org/10.2147/IDR.S305825
|
/3 
浙公网安备33010802005999号 
