膜性肾病（MN） 膜性肾病是一种肾脏特有的自身免疫性疾病，其特点是肾小球的炎症，而肾小球通常有助于过滤液体和废物[1]。MN是肾病综合征的主要原因，主要影响40岁以上的非糖尿病白种人[1, 2]。在MN中，肾小球基底膜增厚，导至蛋白尿增加和肾脏功能的逐渐丧失[3]。除蛋白尿外，MN还可表现为脂尿、高脂血症、低蛋白血症和水肿[4]。 MN有两种形式：原发性膜性肾病（pMN）和继发性膜性肾病（sMN）。大约80%的病例是原发性的，而其余20%是继发性的[5]。pMN被认为是一种自身免疫性疾病，这在很大程度上改变了这种疾病的诊断和治疗方法。另一方面，sMN是由基础疾病引发的，如乙型肝炎、系统性红斑狼疮或癌症[6]。它也可以由使用药物如青霉胺或非甾体抗炎药引发[6]。 区分这两种形式至关重要，因为延误治疗可能导至大量或潜在的永久性并发症。三分之一的患者会出现持续的肾病综合征，另外三分之一的患者会发展为终末期肾病，而剩下的三分之一则进入自发缓解期[7]。尽管进行了肾脏移植，大约40%的病人仍然复发[7]。 对pMN的诊断 要获得pMN的鉴别诊断，重要的是通过进行肿瘤筛查排除任何继发原因，与其他与肾脏有关的自身免疫性疾病相区别，并审查患者的药物清单。 然而，根据2012年KDIGO指南，肾脏活检是诊断的标准。阳性结果通常显示肾脏中的沉积物。2009年发现的针对磷脂酶A2受体（PLA2R）的肾脏自身抗体和2014年发现的含有血栓软骨素1型结构域的7A（THSD7A）是提供pMN可靠诊断的重大突破[7]。 由于活检是相当有创的程序，PLA2R和THSD7A自身抗体的发现使得通过血液测试进行诊断的手段更加温和。随着后面提到的新型目标抗原的发现，更新的KDIGO指南有望帮助更好地诊断和管理pMN。
图1 | 肾脏的滤过屏障 PLA2R和THSD7A的结合发生在肾脏荚膜细胞的表面，这些荚膜细胞在人类肾小球中表达。插图改编自Ronco等人，2012 [9]。 抗PLA2R抗体在pMN中的作用 PLA2R是一种I型跨膜受体糖蛋白，在肾小球的荚膜细胞表面表达[10]。目前，有两种类型的PLA2R被认可：M型（肌肉型或PLA2R1）和N型（神经型或PLA2R2）[11]。 尽管对N型抗原还不太了解，需要进行更多的研究，但M型抗原已被确定为pMN中两种抗原中更主要的一种。10 M型PLA2R已在血清中检测到，是约70%的pMN患者的目标抗原[12]。 PLA2R既是pMN的预后标志也是诊断标志。这种抗体在sMN患者中没有发现，提示PLA2R对pMN的诊断分型、临床疾病活动和病程以及治疗监测具有重要的临床意义[13]。 值得注意的是，与疾病活动有很好的关联性。例如，抗体滴度越高，疾病的严重程度越高，而抗体滴度越低，越说明病情缓解或并发症较少。
图2 | 抗PLA2R抗体（免疫学疾病）和蛋白尿（临床疾病）的时间过程 通常情况下，抗PLA2抗体出现在蛋白尿和其他pMN症状发生之前。这有助于预测治疗反应和肾脏衰竭的风险。示意图改编自Ronco等人，2014 [14]。 PLA2R的可靠和特异性检测可以通过间接免疫荧光试验（IIFT）和酶联免疫吸附试验（ELISA）来完成。EUROIMMUN拥有测量pMN中这两种目标抗原的独家许可。抗PLA2R IgG IIFT包含2个BIOCHIPs：一个是表达重组PLA2R的转染人类细胞，另一个是对照转染的细胞[15]。 这两个BIOCHIPs可以进行可靠的筛选，并提供抗PLA2R抗体的定性和半定量检测[15]。在一个560名患者的队列中，发现其临床敏感性和特异性分别为77.1%和100%[15]。由于pMN中抗PLA2R的发病率在70 ~ 80%之间[5]，77.1%的临床敏感性与整个患者群体很吻合。 此外，抗PLA2R IgG ELISA可对抗PLA2R的抗体滴度进行半定量或定量检测[16]。这种ELISA具有很高的预测价值，可以正确评估病程、治疗成功和复发的风险[16]。 在1034名患者的队列中确定了抗PLA2R抗体的浓度。ELISA的灵敏度和特异性分别达到96%和99.9%[16]。IIFT和ELISA都可以用血清或血浆样本以快速和简单的方式完成[15,16]。这适合于任何诊断实验室，特别是有可能实现自动化。 抗THSD7A抗体在pMN中的作用 除了针对PLA2R的自身抗体外，针对荚膜相关的N-糖蛋白THSD7A的自身抗体也被确定为pMN的特定生物标志物[17]。THSD7A已被发现在血管生成过程中介导内皮细胞迁移和管道形成[18]。 在pMN患者中，针对THSDA的自身抗体的流行率约为2.5 ~ 5%[17]。这一流行率对应于8 ~ 14%的抗PLA2血清阴性的患者。有趣的是，抗PLA2R抗体血清阳性的病人中没有一个有抗THSD7A的抗体[17]。因此，做抗PLA2R和抗THSD7A的同时检测有利于捕捉更多可能的pMN患者。 抗THSD7A抗体对pMN是特异性的，在健康对照组或其他或肾脏自身免疫性疾病患者中没有发现[17]。由于PLA2R抗体在大约70%的pMN患者中发现，在检测PLA2R1抗体的同时检测抗THSD7A抗体可以识别大约75-85%的病例[17]。因此，同时检测抗THSD7A和抗PLA2R抗体为pMN的检测提供了一种全面的方法。 pMN中其他新的目标抗原 大约15 ~ 25%的pMN病例对PLA2R和THSD7A都没有反应性，这表明存在其他的抗原靶点。通过对PLA2R阴性的pMN患者的肾脏活检样本的筛选，发现了一种新的pMN诊断生物标志物，称为具有表皮生长因子（EGF）样重复的神经组织编码蛋白（NELL-1）［19］。 虽然针对PLA2R和THSD7A的主要IgG亚类是IgG4，但发现与NELL-1相关的最常见亚类是IgG1[19]。此外，NELL-1被认为是针对PLA2R和THSD7A抗体双阴性患者的一个有用的生物标志物[19]。 在一项对活检证实的pMN尿液样本的筛选中，发现与健康对照组相比，249种蛋白质在pMN样本中被上调[20]。特别是两种蛋白质，即α-1-抗胰蛋白酶（A1AT）和阿法明（AFM）在pMN尿液中与对照组样品相比明显增加[20]。 然而，A1AT和AFM在其他形式的肾小球疾病中也有报道，因此可能不是pmn特异性生物标志物[21,22]。其他潜在的生物标志物，如细胞外囊、环状RNA、miRNA等，已被证明在pMN血液或尿液样本中与对照组相比有不同的表达或增加[23]。 然而，还需要进一步研究以确定这些生物标志物对pMN的特异性。其他可用于区分pMN和sMN的生物标志物包括外植体素1（EXT1）和外植体素2（EXT2）[24]。 肾脏移植前的生物标志物检测的必要性 肾脏移植后，pMN复发的风险很高，发生在高达40%的患者身上[25]。在移植前有高水平的抗PLA2的病人，这种风险会增加[26]。因此，在肾移植前检测抗-PLA2R对于预测复发的MN是很有用的。 乌洛莫德林是一种由肾脏合成和分泌的糖蛋白，是肾功能的一个标志[27]。血清或血浆中的乌洛莫德林水平降低是肾功能下降的标志，因此乌洛莫德林的测量对监测肾移植后的肾功能很有用。此外，检测肾移植后的抗PLA2抗体可用于评估免疫抑制治疗的需要和程度。 结论和展望 PLA2R和THSD7A都是大型荚膜细胞表达的蛋白质，它们引发体液免疫反应，导至以IgG4为主的循环自身抗体。针对PLA2R和THSD7A的抗体已被确定为pMN的特异性诊断生物标志物。由于pMN患者中抗PLA2R抗体的高特异性和普遍性，抗PLA2R是检测pMN的重要血清学生物标志物。 此外，检测抗PLA2抗体可能对治疗决策和疾病预后有用。重要的是将pMN与sMN区分开来，后者是由于感染、肿瘤、药物治疗和其他自身免疫性疾病而发生的，需要不同的治疗。PLA2R和THSD7A共同代表约85%的pMN病例。虽然已经发现了其他用于pMN检测的新型生物标志物，如NELL-1，但仍有更多的抗原尚未被发现。 |
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