LDT能为不合规的肿瘤NGS公司“雪中送炭”吗？

最近一周除了中美对话这个大层面上的热门话题，单就肿瘤NGS行业而言，《医疗器械监督管理条例》的修订稿无疑是最牵动人心的，尤其是其中的第五十三条：

不少同道已经对此进行了颇为乐观的解读，基本的定调都是这将开启国内LDT身份合法化的春天，甚至认为这会重新洗牌肿瘤NGS的竞争格局，更有直接一步关联到当前因收入不合规而颇为曲折的国内上市之路（稍加留意就会发现，之前某司为了上市，硬生生的在报表中砍掉了自己的肿瘤NGS临检业务）。

说实话，各位想象力有点太乐观了，大家似乎没有理解到一个基础的逻辑，那就是：LDT的目的绝对不是（也绝对不能）去冲击IVD审批体系和由此带来的竞争优势。

因为如果把IVD看成大宝的话，LDT就是二胎，有人生二胎的目的是为了干废老大吗？

那么，我们究竟该如何正确的看待LDT的到来会给肿瘤NGS格局带来的影响？

老规矩，不想看过程的可以直接拉到文末看结论和点赞。

要搞清楚LDT会怎么影响行业竞争格局，首先需要弄清楚LDT的定位是什么。

通常一个IVD产品比较顺利的跑完“性能验证、注册检验、临床试验、注册申报”这个获证周期是2-3年，因此当前获批的产品事实上代表的是2-3年前的临床需求，这在某些疾病领域是没有问题的。

但肿瘤有点特殊，新的靶点、信号通路在诊疗中的作用在不断的被发现，诊疗是远未定型、日新月异的。大家可以去看看最近几年的非小细胞肺癌指南是以什么样的速度在迭代。这就导至IVD产品天然被临床需求甩在了身后。

临床上需要，但IVD审批体系又爱莫能助，这就形成了一个监管的空白区域，不少公司借此机会藏污纳垢。

这是LDT诞生的初衷，也是其最核心的作用，就是让“缓解IVD审批速度和临床实际需求之间的时间差”这件事情变得合规。

这是一个很重要的前提，有了这个前提，我们才可以给LDT一个清晰的定位，而不去臆想国家会允许LDT冲击现有的IVD审批体系及获批IVD后所取得的竞争优势。

那么，下一个问题就是，IVD的竞争优势是什么？

有人说IVD是更强的质量保障，这一点我不是很认同，因为正规监管的LDT并不是劣质医疗器械/服务的藏身所，不管是LDT还是IVD，都需要经历严格的性能确认程序，并且需要严格的质量控制和使用情况监控。

在同样的质量管理水平下，IVD的优势来自于明确的临床预期用途，借用下李老师的一张片子：

以艾德获批的10基因NGS盒子为例，EGFR（19del、L858R、T790M）和ALK/ROS1重排（融合）及KRAS野生型的预期用途是非小细胞肺癌和结直肠癌的治疗药物选择。除此之外，8个基因所包含的21个位点在非小细胞肺癌和结直肠癌中的预期用途是辅助诊断。

“临床预期用途”是经过了严格的临床试验去证明其临床有效性的（CDx和辅助诊断的区别仅限于药效学试验），这给临床推广上带来了巨大的“确定性”优势，即：这个产品的应用场景非常清晰、明确，且受法规保护。

而一个产品的临床推广中找场景是最核心也是最重要的工作，正是因为IVD拥有临床预期用途（以及对应的临床应用场景）这一个明确的竞争优势，企业才会愿意投入巨大的人力、物力、财力去做注册，这是原始动力。

如果企业完成IVD注册后无法拉开和LDT的竞争优势，这会从根本上降低企业去做产品注册的意愿，这一定是国家不想看到的。

搞清楚这个问题，就能进一步去回答“LDT什么能做而不能做”。这就涉及到五十三条中的那句“国内尚无同品种产品上市”。

其实以前也有过LDT的法规，借用下李老师的另一张片子：

这次相比之前的法规，最大的变化是加入了“国内尚无同品种产品上市”这个先决条件，这也是大家争议最大的一点。

NGS产品实在非常特殊，增加基因是一件短时间内就可以做到且几乎0门槛的事情，如果单纯从基因数上来认定是否为同品种，这句话基本可以理解成不存在。

正是因为我们在前面明确了LDT不能对已获批IVD的产品竞争优势产生冲击，而IVD的竞争优势是其在临床应用场景上的“确定性”，那么我们就有理由去相信这个地方的“同品种产品”认定是以临床预期用途为标准的，尤其在“辅助诊断”和“治疗药物选择”这两个预期用途上。

从预期用途上让IVD产品在其所属的应用场景上形成 “独占”，而让LDT去探索尚未获批的星辰大海。

我举个例子大家就明白了，若当前TMB是个可以做LDT的选项：

某公司现在可以做个大panel的LDT去测TMB，因为TMB不管作为辅助诊断还是CDx都暂无获批的产品。但这个panel不能因为自己包含了EGFR就说自己可以作为非小细胞肺癌上吉非替尼的伴随诊断，因为在这个预期用途上已经有获批的IVD产品。

长远来看，LDT的定位更像是作为IVD审批体系的补充，在监管和临床实际需求中间找到一个缓冲地带，单个产品上的路径可能是：实验室自建项目→LDT审批+进入药监视野开启注册之路→IVD获批→LDT退出

有了这一点共识，我们就有了进一步去探讨落地场景的基础。

这是整个五十三条中最绕口的一段话，“符合条件的医疗机构根据本单位的临床需要，可自行研制，在执业医师指导下在本单位内使用”。

大家对此的解读不一而同，有乐观派，有悲观派，这里我们不分对错，但可以分层一下：

A.   最没有争议的：院内检测

这一条不用解释了吧，大家都懂的，如果这个都不符合LDT中“本单位”的要求，就别玩了。

B.   存在疑问的：第三方实验室

存疑的原因是中美对于LDT的监管虽然有差异化，但有一条算是有共识的：不外销。但企业不能不赚钱，美国的解决方式是将LDT交给CMS（美国医保）来监管，CMS认可的LDT是由医保直接承担费用的。但在中国，让医保来承担LDT这显然在当前不现实，毕竟拿了证的IVD都没有完全被医保覆盖。

LDT放开外销是允许第三方实验室做LDT的关键，这方面有个可喜的声音是至少广州已经在牵头做试点探索了：允许有条件临床推广

C.   中间地带：有处方权的第三方医疗机构（非患者就诊医院）

这一个实现是路径是将LDT的处方场景做了转换，如果说B的场景是：患者在A医院就诊时，A医院医生处方了第三方实验室X的LDT。那么C的场景会变成：患者在A医院就诊时，A医院医生推荐了他到另一个医疗机构A2就诊，由A2的医生处方了A2的LDT。

这个路径听起来很绕，但其实不难实现，只需要一张互联网医院牌照+一个线下的门诊部，第三方实验室就可以摇身变成有处方权的第三方医疗机构。

企业发展是一个不断将确定性机会抓住同时扩展不确定性机会的过程，所以你觉得企业会怎么选？

任何企业的竞争到最后都会变成对于“不可再生资源”的竞争，以互联网企业为例，虽然大家业态不尽相同，但用户的时间是最显著的不可再生资源，因此所有的竞争其实质都是在抢夺用户的使用时间。

那么，对于肿瘤NGS企业而言，什么是“不可再生资源”？

"临床场景"

这里面既包括以“临床预期用途”为核心的临床应用场景，也包括以“本单位”为核心的临床落地场景。所以随着LDT上位法的落地，企业会加速干两件事情：

1. 攻城：基因注册抢夺战

在“IVD产品可以独占临床预期用途”这个判断下，基因和位点就成了“不可再生”的战略性资源。而事实上，真正能用于NGS核心应用场景“指导药物治疗”的基因就那么多，完成IVD注册所建立的壁垒是LDT无法突破的。比如：你可以想象一个不能包含EGFR、ALK、ROS1的NGS LDT产品在肺癌上有什么推广空间吗？

另一方面，相对于完全没有试剂盒获批的厂家，已经拿到IVD注册证的厂家有更大的优势去做LDT，因为他们的LDT可以包含自身IVD产品的临床预期用途，相对于完全无证的公司会更加的丰富也更加灵活。

这意味着围绕获批基因和癌种的跑马圈地会进一步加剧，LDT的落地不仅不会影响注册的热情，反而是给了注册能力较强的肿瘤NGS公司一剂鸡血。因为他们看到了彻底拉开竞争差距的机会。

此时考验的是各家的注册能力，利好的还是注册能力更强的肿瘤NGS公司，LDT是对强注册能力的公司额外奖励，但对于注册能力不足的公司却不是雪中送炭。

2. 掠地：入院检测争夺战

最没有争议的场景“院内检测”也是短期内“不可再生”的战略资源。

具体原因我在上一篇文章已经解释过了，戳下文：

国内NGS的入院市场究竟有多大

而在客观环境下，当前医院的准入基本要求必须有持证产品，所以利好的是有证且具备不断拿证能力的公司，进一步堵死了注册能力不足的公司的LDT落地之路。

LDT是一个补充，但不是颠覆。

事实上LDT不仅不会影响注册的热情，反而是给了注册能力较强的肿瘤NGS公司一个额外的bonus，为其在完成注册前提供一个提前商业化的契机，同时进一步巩固了其拿证后的竞争优势。

在使用场景上，入院又一次成为了不可绕过的选项，因为这是LDT最明确也最稀缺的应用场景，大家最开始打入院战争的时候应该没想到LDT也会成为一个战利品。

而对于注册能力较弱或者骨子里就不合规的公司，落地的LDT上位法其实是一个负面消息，随着LDT的门槛抬高、范围缩窄、监管加强，大家再也不能以“我是LDT模式”来解释一切不合规的商业模式了。

从今往后，再也没有你说自己是LDT那就是LDT的好事了。

所以，说LDT的出台是一次洗牌也没错，只不过这不是有些人希望的完全推倒重来，而是让有实力的玩家加速清台。

那么，谁来清台？

要么有已经拿证的产品、要么有过硬的注册效率、要么有很强的入院能力，三者至少占其一才能继续待在牌桌上。

如果什么都没有，LDT注定只是一剂短效**：

黄粱一梦终需醒，作茧自缚空遗恨