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大反思:检验医学的出路在哪?

2020-8-24| 编辑: 归去来兮| 查看: 880| 评论: 1|来源: 贵老师 | 作者:李贵星

摘要: 作者:华西医院实验医学科 李贵星有感于今天从临床转检验的前辈的一席话:检验唯一生存之道是走向临床,过去一路走来的所谓的”检验质量控制、实验室认可、检验质量指标等”都是大忽悠,害死检验的都是这些不懂检验的 ...

作者:华西医院实验医学科 李贵星


有感于今天从临床转检验的前辈的一席话:检验唯一生存之道是走向临床,过去一路走来的所谓的”检验质量控制、实验室认可、检验质量指标等”都是大忽悠,害死检验的都是这些不懂检验的这些假专家,请这些人以后用临床医生和患者都听得的人话说吧,有本事去和临床和患者聊聊。

语出惊人,没想这个世上还有如此看法之人,对与错各人内心评判,检验数十年没有起色应该好好反省。


一、检验与临床沟通及融合发展的现状和遇到的瓶颈是什么?


检验与临床沟通,是由检验的性质所决定的,从成立医学检验或检验医学专业的初衷,就决定检验的属性是医学的范畴而非单纯的检验技术。


由于认知或其它原因,检验越来越走向了技术的行列,实验室管理、质量控制、实验室认可、方法性能评价、检验质量指标等纯技术的要求占据了检验的全部,丢失了检验最初医学的本质,造成检验从业人员缺乏存在感,似乎在医院工作又和医学无关,检验在医院得不到价值认同,渐渐失去了其真实的价值。


目前的现状:检验与临床沟通多数是形式重于内容,特别是基层检验,检验与临床沟通的话题多年来都在提,也有不少检验科某些专业做得很好,从检验的角度和临床进行有意义的沟通和交流。重点在于当检验和临床沟通时,讲什么?沟通什么?什么是临床感兴趣的内容?现状是多数是去听抱怨,有时去宣讲开展的新项目,真正体现检验价值的沟通不多。


检验与临床沟通及融合发展的瓶颈主要在二个方面:一个瓶颈是对检验的认识,多数检验从业人员把完成样本检测当作主要的工作内容,忽视了检验最重要的内涵是对检验结果进行分析解读。这一点我们可以从同为医技的影像和病理专业去寻找答案。影像除了照片,提升其价值在于读片,给出专业的意见帮助临床和患者;病理除了组织固定、切片和染色或进一步的免疫组化检查,更重要在于看组织切片,发出病理的指导性意见。其它如心电图、超声检查,无不最终给出专业的意见。


检验要实现其价值,最重要是从观念上发生转变,牢记检验有二重任务,做和看,除了完成检验相关的样本分析,更重要应该对检验结果,特别是异常结果给出检验的建议性意见,不仅要和临床就住院患者的结果进行沟通和交流,更应该多和门诊患者进行沟通和交流,就患者初步检查结果结合其疾病特点,提出检验的专业意见,为门诊患者提出进一步检查的方向和下一步就诊的专科方向。


另一瓶颈是,为了和临床或患者进行有效的沟通和交流,更重要是检验老师需要加强临床知识的学习,除了掌据检验技术的相关知识,更多从检验指标入手,掌握每一个指标的“来源、去路、体内的作用、和疾病的关系”四个方面的内容,检验人首先应该看懂自己发出的报告,当临床或患者对检验结果提出质询时,我们永远不要回答我们过了什么认可、我们的室内室间质控如何的好、我们实验室有什么高精的仪器等等,而应该就这种异常结果提出我们的分析和专业意见,更重要是有异常结果出现时,我们应该主动去分析,寻找原因并积极沟通,而不要等到临床质询时才去进行解释。



在全国性生化案例大赛中,很多案例都写了如何和临床进行沟通,方向是对的。有些遗憾是当临床问起前几天有一个结果和病情不相符,很多的案例都写到回顾当天的质控在控,试想当天的质控不在控肯定要进行处理和纠正,如果失控了我们能发出当天的报告吗?不希望临床对结果有疑问时,我们总是说质控是好的,质控在控只表明当天的精密度是好的,与临床结果有疑问并没有什么直接关系,这样答非所问只能让临床觉得检验只是操作机器的工人。更重要是在审核报告时,对一些由于方法学的因素而造成的明显有误的结果,在发出报告前我们更应该先和临床进行沟通和交流,解释这种结果出现的原因,并提出相关的解决办法或替代实验。


二、为了更好的凸显检验与临床沟通及融合发展的重要意义,检验医学教育和实践应该如何转型升级?


为了更好的实现检验的价值,回归检验的初心,实现有效的检验与临床沟通及融合发展,应该从检验医学教育开始,首先是师资培养,要有好的学生,一定要有好的老师,俗话说名师出高徒,检验医学是一门实践性很强的学科,同时医学发展也非常迅速,教材是成熟的知识同时也落后于时代的发展,检验教育最好是系科合一,教师除了有丰富的理论知识还需要有实践经验。


对于不是系科合一的学校,建议教师定期去医院了解检验的现状和实际情况。举些例子:关于心肌梗死的蛋白类标志物检测,所有的教材都将心肌肌钙蛋白定义为心肌梗死的确诊性标志物,而在实际的临床工作中,心肌肌钙蛋白不是心肌梗死的确诊性标志物,而是反映心肌损伤的标志物,至于是否患者发生心梗,不能简单以心肌肌钙蛋白的水平做出诊断,而应该结合心肌肌钙蛋白的动态变化进行诊断和鉴别诊断,如果给学生传授心肌肌钙蛋白为心肌梗死的确诊性标志物,就会在临床工作中带来错误以及临床投诉心肌肌钙蛋白水平很高却不是心梗时,检验无从解释。


又如在黄疸发生的内容介绍中,当间接胆红素(白蛋白结合胆红素)升高而直接胆红素(葡萄糖醛酸结合胆红素)正常就认为是溶血性黄疸,其实在少数肝细胞受损,导至肝细胞摄取血中间接胆红素能力受损时,也会表现为间胆高而直胆正常类似于肝前性黄疸的表现,其实质患者是肝性黄疸。实际的临床真实世界中,患者的真实结果远比教材中复杂得多,除了告诉学生常见模式外,还应该告诉同学们少见的异常的结果模式,这样可以让学生在学习阶段就打牢理论知识,工作后在遇到奇怪结果时才有应对,不至于无从下手。


其次检验医学教育需要改变的是检验专业知识和临床知识的比例,检验知识和临床知识同等重要。虽然检验专业目前是四年制也授予理学学位,检验教育也不能像有些教材写的那样,纯粹检验技术教学而没有一点医学知识介绍,特别是在目前检验自动化为主的时代,纯技术教学出来的学生迟早有被淘汰的风险。


未来的检验,除了做好检验,保证结果可靠,更重要是对检验结果进行分析,看比做更重要。如果我们每天产生海量的检验结果,面对堆集如山的数据,完全不知道这些数字是什么意思?又如何去和临床沟通和交流?以检验的生化专业为例:在临床中生化检验多数都实现了自动化,看起来仪器在做分析,检验人员只是在操作机器而已,没有什么技术含量。而实质在审核生化结果时,面对这些数字的意义,需要涉及组织学、生理学、病理生理学、基础生物化学、临床生物化学和内科学等相关医学知识,有时相同的结果在不同的患者其意义完全不同,而相同的疾病在不同的患者或同一患者不同的疾病发展阶段其结果表现又不同。这些相关的临床知识是组成临床生化的基石,也需要在检验教育阶段传授这些医学知识。


另外,在检验实践工作中,其导向也需要发生改变,过去一直以来强调检验的技术性,把一些本应该在日常工作中做好的最基本的事情上升为工作的全部和努力的方向,检验行业衍生出很多非检验的专业和专家,这些并没有实质改变检验的地位和价值,同时这些不太合理的要求和过多的指标耗尽了检验人的精力也禁锢了检验的发展。


当检验走向临床时,没有一位医生和患者关心检验用的什么仪器和试剂、是否做了质控以及是否在控、是否实验室过了认可没有?他们关心的只有一个问题:患者该做哪些检查项目或者这些结果说明了什么?检验长期以来有一个误区,以为检验只是做,看结果是医生的事。忽视了检验有责任和义务对临床或患者进行检验结果的咨询和解释的内容。只有让临床和患者感受到检验除了做,还能从专业上对检验结果进行分析和解释,让临床和患者受益,这样检验才能提高地位和实现其价值。只会做不会看的检验不是真正的检验。


三、结合本单位或本区域的实际情况,谈谈检验与临床沟通及融合发展切实可行的解决办法。


检验与临床沟通及融合发展的方法并不一定有统一的模式,各个单位或区域结合实际情况去实现。例如定期定人参与临床讨论、和临床成立相关的微信群、专人负责固定科室、定期临床宣讲等方式,即使在同一单位,不同亚专业结合自身特点采取一种或多种沟通方式。


结合多年的实际临床工作,分享二点经验:


一是重视投诉,特别是结果和临床不相符时,这种投诉千金难买,表明出现临床解决不了的问题,积极应对和寻找原因,说不定就是一个好的临床科研思路,同是利用检验的专业特长解决了问题也实现了检验的价值。


二是在报告审核时,有异常结果时,主动出击。特别是危急值出现时,不要简单通知一个危急值并做好记录就完了,应该去分析这个危急值是真还是假?有没有标本放置过久、有没有用错采样管、有没有输液采血的可能、有没有治疗药物引起的干扰问题等等。确定是真性危急值时,也要清楚出现危急值的原因是什么?目前多数实验室都有实验室信息系统(LIS),当有异常结果出现时,我们可查阅该患者所有的检测项目,对这些检验指标进行综合分析,必要时还需要通过医院信息系统(HIS)查阅患者的病史等临床信息,从检验的角度给出结果分析的意见或发出建议性检验报告,或者及时与临床或患者沟通交流。


要实现检验与临床的有效沟通,最重要是检验人加强自身临床知识的学习和培养,其次把目光从实验室门内转向门外,眼光着眼在临床和患者身上,时常问做这个项目对患者的意义是什么?这个项目的结果升高或降低了说明了什么?长期下去检验就有希望。


一家之言,仅供参考!

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引用 lovekey00 2020-8-31
检验唯一生存之道是走向临床,过去一路走来的所谓的”检验质量控制、实验室认可、检验质量指标等”都是大忽悠

明白表达的意思,认可其中一些观点,首先检验这块我觉得要分两块,一类类似生化项目这些检验,这类就是给临床医生结果,供临床医生诊断,如果检验人员再去分析数据,诊断,拿不变成医生了,没有必要,各司其职,这类项目,检测实验室就是出一个结果,还有一类,是新开发的检测项目,例如一些疾病的诊断,肿瘤的诊断试剂,这类的产品,本身从产品的开发开始,就不可能涵盖临床所有情况,在临床应用的时候,就面临着结果的解读,这方面,临床医生也是初学者,或者医院也是首次开展这类项目,没有成熟的经验可学,这类项目如果检测实验室只是出一个检测数据给临床医生,就会面临很多问题,因为实际临床中,综合因素太多,对结果的解读也要考虑很多方面,甚至很多是临床中才发现的,这类检测项目如果只是出一个检验数据是不满足需求的,是需要公司、检测实验室、临床医生一起参与的。       作为一个检测实验室,符合实验室管理体系是必须的,要想参与临床,首先的保证检测结果的真实、有效、可追溯,如果都做不到管理体系要求,就不要谈参与临床了。   我比较认可在 ...

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