2020-心衰生物标志物中国专家共识

心衰的发病率正在随着人口老龄化不断增加，对其早期诊断和优化治疗非常重要。心衰生物标志物可以辅助心衰的预测、早期诊断、预后评估和指导治疗，对心衰的防治非常重要。钠尿肽是发现最早和应用最广的心衰标志物，在各项临床应用中均发挥重要的作用，但其缺点在于不同临床情境下特异度并不一致。近年来，各种新型生物标志物不断问世，为心衰的诊断和治疗提供了更多的帮助。

一、常用心衰生物标志物的病理生理学作用

生物标志物可以指导心衰的诊断、预后以及疗效的监测。

（一）心肌损伤和心肌负荷标志物

由于心输出量下降，心衰患者可能出现氧供失衡，心脏前负荷的逐步增加会使氧供失衡进一步恶化，进而发生心肌缺血及心肌损伤。因此，心肌损伤标志物肌钙蛋白T（troponinT，TnT）和肌钙蛋白I（troponin I，TnI）与心衰的病程进展有很大相关性，两者均为特异性的心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）。

钠尿肽（natriuretic peptides，NP）是反映心肌容量负荷最经典的标志物，反映室壁压力变化情况。心房钠尿肽（atrial natriuretic peptide，ANP）主要由心房肌细胞分泌，储存在心房颗粒中；不同于ANP，BNP由心室肌细胞分泌后即入血，因此更适合作为心衰的生物标志物。

（二）炎症介质及心肌纤维化标志物

组织损伤通常可以引发自身炎症反应，炎症反应的组分（包括促炎因子、细胞黏附因子、趋化因子）能够参与应激反应和组织修复过程，但长期的慢性炎症反应同样导至心肌纤维化和心衰的进展。

近些年来，已被证明与心衰病程显著相关的标志物包括：C反应蛋白（C reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素1（interleukin-1，IL-1）、白介素6（interleukin-6，IL-6）等经典炎症因子。

此外，一些新型的炎症标志物同时能够直接参与心肌纤维化和心肌重构的病理生理过程，也被证实能够作为心衰生物标志物。生长分化因子15（growth differentiation factor 15，GDF-15）是一种跨膜蛋白，能够作为细胞损伤和炎症反应的标志物；肿瘤生成抑制因子2（suppression of tumorigenicity 2，ST2）是IL-1家族中的一员，膜结合ST2与IL-33的结合能够发挥抗心肌肥厚和抗纤维化作用，而可溶性ST2（soluble ST2，sST2）则发挥相反作用；半乳糖凝集素3（glactin-3，Gal-3）能够激活巨噬细胞和促进纤维增殖。

（三）心肌重构标志物

心肌重构可以通过检测分泌到血液中的细胞外间质的表达量和活性来反映，这些分泌物包括胶原的代谢产物和影响基质代谢的基质金属蛋白酶（matrix metalloprotein protein，MMP）及其抑制剂。

（四）神经内分泌激素

心功能不全发生时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）和交感神经系统相继激活，其引起的血管收缩和水钠潴留在短期内可以提高心输出量，但其持续升高会导至心脏负荷增加和心肌重构，导至心功能恶化和心衰进展。

（五）其他标志物

微小RNA和其他非编码RNA在心衰的调节过程中也发挥重要作用，在血清中较为稳定，也可以作为心衰的生物标志物。

二、心衰生物标志物在临床中的应用

（一）预测心衰的发生

推荐：

①，测量心肌负荷标志物（BNP）、心肌损伤标志物（cTn）、肾功能不全标志物能有效预测心衰的发生，联合测量能显著提高预测价值。（Ⅰ类推荐）

②，BNP/NT-proBNP单独应用或联合TnT/TnI或联合UACR对新发心衰有一定的预测作用。（Ⅰ类推荐）

③，BNP/NT-proBNP，TnT/TnI联合炎症指标sST2，GDF-15对新发心衰有一定的预测作用。（Ⅱa类推荐）

④，单独应用肾功能不全标志物（胱抑素-C，UACR）、炎症因子（TNF-α，IL-6，CRP或Gal-3）对新发心衰的预测作用较弱。（Ⅱb类推荐）

（二）心衰的诊断

推荐：

①，BNP和NT-proBNP可用作急性心衰的诊断标志物，尤其在临床情况不明了的情况下，具有很高的阴性预测值。（Ⅰ类推荐）

②，BNP<100 pg/ml可用于排除急性失代偿性心衰的诊断，有较高的阴性预测值。（Ⅰ类推荐）

③，NT-proBNP可用作急性心衰标志物，界值450 pg/ml（<50岁），900 pg/ml（50~75岁），1 800 pg/ml（大于75岁），有较高阴性预测值。（Ⅰ类推荐）

④，BNP>400 pg/ml或NT-proBNP>450 pg/ml（<50岁），900 pg/ml（50~75岁），1 800 pg/ml（大于75岁）应考虑心衰的诊断。（Ⅱa类推荐）

⑤，房颤或脓毒血症时BNP对心衰的诊断价值有限。（Ⅱb类推荐）

⑥，sST2对急性失代偿性心衰的诊断有重要的辅助作用，具有较高的阴性预测值。（Ⅱa类推荐）

（三）心衰的预后评估

1．慢性心衰的预后评估：

推荐：

①，BNP/NT-proBNP可作为预后评估的有效手段，伴随心功能分级、血流动力学数据的恶化，指导意义更大。（Ⅰ类推荐）

②，cTn也可作为预后评估的指标，hs-cTn具有更高的灵敏度，对心衰患者预后价值更大。（Ⅰ类推荐）

③，sST2可作为心衰患者预后评估的参考，重复测量出现动态升高者提示预后差。（Ⅱa）

④，MR-proADM对评估心衰患者的短期预后有一定意义。（Ⅱb）

2．急性心衰的预后评估：

推荐：

①，BNP/NT-proBNP可作为急性心衰的预后评估指标，BNP大于480~840 ng/ml或NT-proBNP大于1 000 pg/ml的患者事件率显著升高，出院前BNP/NT-proBNP水平及住院期间变化率对于急性心衰预后评估更有意义。（Ⅰ类推荐）

②，cTn阴性可作为急性心衰高危患者的排除标准之一。（Ⅰ类推荐）

③，sST2单次测量或多次测量动态升高提示急性心衰患者预后不良，可作为BNP/NT-proBNP的补充。（Ⅱa类推荐）

④，MR-proADM的升高对急性心衰短期预后有指导作用。（Ⅱb类推荐）

（四）指导心衰治疗

三、心衰生物标志物的应用前景和挑战

心衰的发病率与年龄呈正相关，随着老龄化的进展，心衰的发病率会进一步升高，根据生物标志物对心衰进行早期诊断、预后评估并指导治疗非常必要。

在诊断方面，虽然大量研究证实BNP/NT-proBNP拥有极高的敏感度，但特异度较低影响了诊断的效率，在应用于不同临床情境时，BNP/NT-proBNP的界值也多有调整。同时，BNP/NT-proBNP对各种类型的心衰区分能力较弱。此外，对于不同病因和不同类型心衰进行鉴别对治疗的影响很大，然而目前缺乏生物标志物可以对心衰的各种亚型进行识别，未来需要进一步探索。

在评估预后和指导治疗方面，生物标志物还有很大的发展空间。一些标志物虽然被证实可以评估预后，但其对治疗决策的指导标准目前还未能建立。

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参考文献：中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会, 海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会. 心力衰竭生物标志物中国专家共识 [J] . 中华检验医学杂志,2020,43( 02 ): 130-141. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1009-9158.2020.02.007

资料来源：中华检验医学杂志