解惑DRG应用六大关键问题，国家卫健委医政医管局DRG质控中心主任邓小虹谈DRG

2019-12-26 00:00| 编辑: 面气灵| 查看: 2573| 评论: 0|来源: 动脉网

摘要: 从2019年下半年开始，DRG成为了医疗行业中使用频次最高的热词之一。对于这个舶来品，包括政府机构、企业、医院、保险乃至病人都有很多疑问。为了解答这些疑问，国务院参事、国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心主任 ...

从2019年下半年开始，DRG成为了医疗行业中使用频次最高的热词之一。对于这个舶来品，包括政府机构、企业、医院、保险乃至病人都有很多疑问。为了解答这些疑问，国务院参事、国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心主任邓小虹在不久前举办的第四届国家疾病诊断相关分组（DRG）论坛上针对DRG系统及其应用的主要问题进行了讲解和答疑。

国家强力推动DRG付费改革试点工作

首先需要明确DRG的定义。DRG是Diagnosis Related Groups的英文简称，中文全称为按疾病诊断相关分组。

建立在这样一个分组方案基础上的预付费制被称为DRG-PPS。PPS是Prospective Payment System的英文缩写，即预付费。DRG-PPS的含义是指按照DRG分组，给单一权重相应的费率，对各个DRG诊断组按照制定的付费价格实行预付费。

开展DRG的相关基础工作

DRG分组的基础是病案首页，首先需要按照统一的医学名词来填写。

随后，则是统一ICD编码，以一词一码来制定编码。

规范统一病案首页填写也是DRG实施的基础。以平均住院日这一指标为例，需要统一入院日和出院日的填写标准，否则会出现各院填写标准不一致的现象。

同时，还需要对病案首页填写质量进行持续的监督。以往不重视首页填写的医生需要更加重视首页的规范填写，不应有漏填或错填。

根据目前的设定，首页填写需要达到90%的符合率。达到这样的标准才可以用于分组，医保局才能予以赔付。

为什么要引入DRG付费

近年来，我国医疗服务价格上涨明显，不仅超出了GDP增幅，也超过了社平工资的增幅。如果不加控制，可能会使医保资金收不抵支。这将对总收入几乎一半来自医保的医院产生重大影响，也将给病人带来沉重的负担。

因此，必须对医疗费用的不合理增长部分进行有效控制。这些不合理增长的原因之一来自一些和成本严重背离的不合理的政府定价，这导至医院追求高利润项目来弥补低利润项目的收入不足。

邓小虹参事举例介绍北京市有一年某区县医院的统计数据显示，当年全县脑梗塞病人增加数百人。这个疑点引起了有关部门的关注并进行了调查。

原来县医院在当年购入核磁设备，所有55岁以上的住院病人不论病因，入院后都先进行颅脑核磁检查。由于高龄病人很多存在腔隙性脑梗病灶，医院便都加上了这条诊断。事实上，这些病人并非这个原因来住院治疗，也没有在住院期间接受过相应治疗。

与此同时，一些治疗方式比如传统中医的针灸，因其与成本严重不符的低价逐渐被中医院放弃。这导至中医的传统特色被慢慢摒弃。

长期的实践证明，政府对医疗服务的定价有其局限性，应该按照市场供需关系来确定价格。

社会保障部的医保支付也需要相应调整。医保支付以往基本按项目付费，这也成为了医院叠加项目过度诊疗的重要政策诱因。

按照项目付费，简单的感冒也没有具体规定费用额度，只要达到支付标准，包含在服务报销目录内的药品和检查都可以报销。正因为如此，治疗感冒甚至都可以花上千元费用。事实上，作为一种自限性疾病，大部分普通感冒只需要多喝水加卧床休息往往一周内就可自愈。

第三个诱因则是因为财政部对公立医院的投入减少，与此同时，允许医院以药养医并开展特需服务弥补投入不足。这对医院的经营策略产生了重大影响。医院需要多开药才能多收入，同时，开展特需服务又使得公立医院的公益性淡化。

这几个原因叠加在一起，导至医院过去几年不合理医疗费用迅速增长。为了解决这一问题，相关部门实施了多种政策设法解决。

首先是制定临床路径，实施项目成本核算，申请政府调整医疗收费价格。

在按项目付费的前提下，医院在制定临床路径时不可能完全遵循科学合理经济的原则，往往增加很多检查和用药规定；另外，政府经常全面调整医疗收费价格也不大可能。因此，临床路径并没有奏效。

临床路径的出现与DRG付费方式有关。美国等国家先实施了DRG付费，之后医院为了保证医疗质量及控制医疗成本来制定临床路径。这与我国先引入临床路径，再引入DRG付费的情况恰好相反。邓小虹参事也提到，在实施DRG付费后，很多医院过去几年制订的临床路径可能都需要调整。

第二个方式则是医保部门推出的总额预算政策。这一政策根据上一年各医院总费用制定总额。医院超出总额有惩罚，结余则有奖励。

但是，这一政策的实施效果也不尽人意。首先，每家医院每年的病人、病种数差异很大，拿上一年的花费给下一年订指标，医院为了结余不超支，就会少收复杂疑难病例；另外，以北京市为例，几乎所有大医院的病人中都有不少外地病人。当地医保局的政策只能针对北京市参保人员，无法控制外地病人。导至北京的医院甚至早至9月份医保限额即将用完时就会转而收治外地病人，本地病人反而很难住院治疗。

相关部门又实行了药品、耗材零差率，同时提高医疗服务定价的措施。然而，新的对策又很快出现。原本一次挂号就可以完成的诊治被医院分解成了多个科室多次挂号，每个号都需要数十上百元。医疗成本的提升并未得到遏制。

与此同时，由于专家门诊费用的增加，原本应该诊治疑难病、教学培训、搞科研的专家一股脑去门诊坐诊。事实上，绝大多数普通门诊就诊病人并不需要专家就可以诊治。这导至了医疗服务效率的降低。

在经历了这些政策的失败后，国家医保局提出了DRG付费。邓小虹参事认为在承认现状的前提下，这可能是一个行之有效的措施。

2019年将成为DRG应用的关键一年

DRG这个海外的舶来品虽然早已进入中国，但在全国范围开始实际操作也只是近几年的事，且发展十分迅猛。尤以2018年底开始，政策推动导向十分明显。

2018年12月20日，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，启动DRG付费国家试点报名工作。

2019年5月，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合发布了《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发［2019］34号）。

其中，通知提出了“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走思路，确保完成各个阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。在付费工作启动之前，新成立的国家医保局对全国目前众多的DRG版本开始了整合，待全国统一版本后即可开始进行DRG付费。

与此同时，国务院办公厅和国家卫生健康委办公厅在2019年先后印发了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发［2019］4号）和《关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）的通知》，利用DRG指标（CN-DRG）对全国公立医院进行质量绩效考评。

至此，国家有关部门完成了DRG的前期政策铺垫，分别从绩效考核和医保支付两个维度上入手。

有关DRG应用的六大疑惑

那么，医院在应用DRG的过程中遇到了哪些问题呢？邓小虹参事在工作中对医院的问题进行了归纳总结，总结出了下列六个问题。

国务院参事、国家卫生健康委医政医管局DRG质控中心主任邓小虹

首先，医生们对于住院病历如何进行DRG分组并不清楚。

其次，DRG如何用于医院绩效评估

第三，DRG如何用于医保支付？

第四，卫健委前几年强调的“四统一”和DRG分组方案是什么关系？

第五，CN-DRG使用的名词编码与其它版本又有什么区别呢？

最后，DRG付费试点医院应该如何积极应对？

住院病历如何进行DRG分组

DRG和以往的单病种单手术有明显的不同。它不仅仅考虑病人住院的单一诊断和单一治疗方式，还要考虑病人的年龄、疾病严重程度以及合并症和并发症，并把这些患者分到若干个分组里进行管理。

以北京地区为例，当地医院每年采集的住院病例大概涵盖2万多病种。DRG分组则把这些病例分到几百个组里。每一个组包含的疾病和治疗有相似性；同时，组和组之间要有明显的统计学差异。

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