【冯仁丰】众多美国医学组织对血液胆固醇管理的2018导则

2018年美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA），与众多有关学会发布了2018的胆固醇管理导则。这个导则中，涉及了临床实验室在胆固醇及其与胆固醇关联脂蛋白等的检测上的一些内容。我将这些内容做摘录翻译，供大家参考。

特别要请临床实验室注意的是，由于当今使用了以他汀为主的降低低密度脂蛋白胆固醇以来，目前一直以Friedewald公式：LDL-C = (TC) - (三油酸甘油酯/2.2) - (HDL-C)（mmol/L），推算的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）变得不可靠了。尤其在他汀治疗后，LDL-C结果在低范围浓度下更不可靠。因此，促使了专家DrMartin等进行了研究，提出了需要对LDL-C检测结果予以调整的结论。在这个胆固醇导则中，已经采纳了这个提议。关于如何对目前检测的LDL-C结果给予调整的内容，我将在以后的微信中再做介绍。

冯仁丰

众多美国医学组织对血液胆固醇管理的2018导则

美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）临床实践导则工作组报告  

附：在文件编写委员会中，有美国国家脂类学会的成员参加。参加者应该是一位在脂类检测上的专家。

以下为摘录的一些内容。

通过胆固醇管理减少动脉粥样硬化心血管疾病风险的十大带回家信息

1、对所有个人，在生命过程中强调心脏健康的生活方式。一个健康的生活方式在所有的年龄下减少了动脉粥样硬化的心血管疾病（ASCVD）的风险。对较年轻的个体，健康的生活方式可以减少风险因子的发展，是ASCVD风险减少的基石。年龄在20~39岁的成年人，促使了临床医生-病人风险的讨论，去评估一生的风险（见第6），并强调了强化生活方式的努力。在所有的年龄组，生活方式的治疗是代谢综合征的主要手段。

2、具有临床ASCVD的病人，以高强度他汀治疗或最大可容忍的他汀治疗去减少LDL-C。以他汀治疗减少LDL-C越多，随后的风险减少将越大。使用最大可容忍的他汀去降低LDL-C水平≥50%。

3、在非常高风险的ASCVD下，LDL-C的临界值1.8mmol/L（70 mg/dl）的，考虑添加非他汀药物到他汀一起治疗。非常高风险的包括具有多次重大ASCVD事件的病史、或一次重大ASCVD事件和多个高风险的情况。对非常高风险ASCVD的病人，在LDL-C水平依然≥1.8 mmol/L（≥70mg/dl）的，添加ezetimibe到最大可容忍的他汀治疗中。对非常高风险的病人，接受了最大可容忍的他汀和ezetimibe治疗的、他们的LDL-C水平依然≥1.8 mmol/L（≥70mg/dl）的，添加PCKS9是合适的，尽管长期安全（＞3年）尚不明确，而且在2018中期清单的价格下，费用的有效性很低。

4、具有严重的主要高胆固醇血症病人（LDL-C水平≥ 4.9mmol/L[≥190 mg/dl]），不需计算10年ASCVD风险，开始高强度他汀治疗。如果LDL-C水平依然≥2.6 mmol/L（≥100mg/dl）的，添加ezetimibe是合适的。若在他汀加ezetimibe治疗下的LDL-C水平依然≥2.6mmol/L（≥100mg/dl）的，可考虑PCKS9抑制剂，尽管长期安全（＞3年）尚不明确，而且在2018中期清单的价格下，费用的有效性很低。

5、年龄在40~75岁的糖尿病病人，LDL-C水平≥1.8mmol/L（≥70 mg/dl）的，不必计算10年ASCVD风险，开始中强度他汀治疗。糖尿病病人处于较高风险的，特别有多个风险因子、或年龄在50~75岁的，使用高强度他汀以减少LDL-C水平到≥50%是合适的。

6、年龄在40~75岁的成年人，做了初始ASCVD预防的评价，在开始他汀治疗前，临床医生-病人间展开风险讨论。风险讨论应包括评审重大风险因子（如，吸烟、血压升高、LDL-C、HbA1c[若有指示]、和计算的ASCVD的10年风险）；存在的风险增强因子（见No.8）；生活方式和他汀治疗有潜在好处；有不利作用和药物-药物相互作用的潜在性；考虑他汀治疗的费用；和在分享做出决定上病人的偏爱和价值。

7、年龄在40~75岁的成年人，不是糖尿病、LDL-C水平≥1.8mmol/L（≥70 mg/dl）、10年ASCVD风险≥7.5%的，如果治疗方式讨论赞成他汀治疗的，开始中强度他汀治疗（见No.8）。如果风险状态不明确，考虑使用冠状动脉钙化（coronaryartery calcium）改善特异性（见No.9）。如果他汀指示了减少了LDL-C水平达≥30%的，如果10年风险≥20%，则要减少LDL-C水平≥50%。

8、年龄在40~75岁的成年人，没有糖尿病，和10年风险为7.5%到19.9%（中度风险）的，风险增强因子赞成开始他汀治疗（见No.7）。风险增强因子包括早发ASCVD的家属史；持续升高的LDL-C水平≥4.1mmol/L（≥160mg/dl）；代谢综合征；慢性肾病；子痫或早熟绝经病史（年龄＜40岁）；慢性炎症失调（如，类风湿关节炎、牛皮廯、或慢性HIV）；高风险种族组（如，南亚人）；三油酸甘油酯持续升高≥1.97 mmol/L（≥175 mg/dl）；和选定个体被检测的apoB≥130 mg/dl、hs-CRP≥2.0 mg/L、踝肱指数（ankle-brachialindex）＜0.9、和脂蛋白（a）≥125nmol/L（50mg/dl）的，特别是Lp（a）较高值的。对于10年风险为5~7.5%（临界风险）的病人，可赞成他汀治疗。

9、年龄在40~75岁的成年人，没有糖尿病，和LDL-C的水平在≥1.8~4.9mmol/L（≥70~189 mg/dl）、10年ASCVD风险为≥7.5%到19.9%的，若对他汀治疗确不准的，考虑检测CAC。如果CAC为0，他汀治疗的处理可以保留或延缓，除非为吸烟者、糖尿病病人、和有强烈的早发ASCVD的家属史的。CAC得分为1~99的赞成他汀治疗，特别在年龄大于55岁的人。对于任何病人，若CAC得分≥100 Agatston单位或≥第75百分位数的，指示他汀治疗；除非临床医生-病人讨论的结果需要推迟。

10、评估坚持和降低LDL-C医学治疗的百分值响应、和生活方式的改变，在开始他汀治疗或剂量调节后的4~12周重复检测脂类，需要每3到12个月重复检测。以LDL-C水平与基础水平比较计算减少的百分值，确定生活方式和他汀治疗的响应。处于非常高风险的ASCVD病人，在最大他汀治疗下的临界LDL-C水平≥ 1.8 mmo/L（70m/dl）来确定启动添加非他汀药物治疗（见No.3）。

（附：三油酸甘油酯的mg/dl换算为mmol/L的换算因子为除以88.6；TC、LDL-C、HDL-C、和非HDL-C的mg/dl换算为mmol/L的因子为除以38.6。）

1.5 建议的等级和证据的水平

设计为建议的等级（COR，Classof Recommendation）和证据的水平（LOE，Level of Evidence）。建议的等级提示了建议的强度、包含在风险比例上估计的大小和好处的确实性。证据水平分为科学证据的质量，支持了依据来自临床试验和其他来源数据的类型、量值、和一致性（表2）。

2、高血液胆固醇和ASCVD

2.1、血清胆固醇、脂蛋白、和ASCVD

2.1.1. 胆固醇、脂蛋白、和载脂蛋白B

血清胆固醇和它的脂蛋白载体（LDL、极低密度脂蛋白[VLDL]、和HDL）已知与ASCVD（动脉粥样硬化心血管疾病）有关。LDL-C是致动脉粥样硬化胆固醇的主要形式。VLDL是三酸甘油酯的主要携带者，VLDL胆固醇（VLDL-C）也是致动脉粥样硬化的。HDL-C看来不是致动脉粥样硬化的。乳糜微粒运送饮食的脂肪；乳糜微粒的致动脉粥样硬化尚不确切。综合LDL-C和VLDL-C被称为非-HDL-C，较单一的无论哪个脂蛋白更致动脉粥样硬化。在LDL和VLDL内的主要嵌入的蛋白是载脂蛋白B（apoB），像非-HDL-C、apoB是较单一LDL-C有更强烈致动脉粥样硬化指示的项目。

2.1.2. 胆固醇、LDL-C和ASCVD

对ASCVD作用的血清胆固醇的证据，来自多个来源：动物研究、高胆固醇血症的遗传形式、流行病学研究、和RCT（随机化对照试验）。美国人群研究建议了，最适的总胆固醇水平约为3.8mmol/L（150mg/dl），大致上与约2.6mmol/L（100mg/dl）的LDL-C水平相当。成年人群的胆固醇浓度在这个范围内的，表明ASCVD在很低的可能性。对高风险病人降低胆固醇药物的RCT，确认了降低的LDL-C得到了在ASCVD上的明显减少。这个肯定了一般原则，即LDL-C“越低越好”。目前的导则依据来自新的RCT的证据，有助于将RCT数据转换为个体病人，得到纯净的最后好处。

2.1.3. LDL-C和其他风险因子

尽管LDL-C是动脉粥样硬化的主要原因，其他风险因子也有影响。主要的风险因子包括吸烟、高血压、血糖代谢障碍、和其他脂蛋白不正常。因为动脉粥样硬化随年龄在发展，个人的年龄也被考虑为风险因子。综合所有主要的风险因子为一个预示等式，可以对个体形成ASCVD的可能性做出估计。Framingham心脏研究创建了风险-预示等式。这些在2013ACC/AHA胆固醇导则做了改进，这将广泛代表了美国人群的5个社团为基础队列数据汇集而成的。再经大量以社团为基础的美国人群予以确认，最后被称为人群队列等式。开始时，数据来自妇女健康倡议（Women'sHealth Initiative）；但一个绝经后女性当代人多种族队列，指出这些混合的队列等式过度地估计了ASCVD的风险。可是，在来自医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare & Medicaid Services）的数据改善了事件的监督，作者发现等式辨别风险是上很好。

多个与ASCVD有关的因子，和在本文件中，这些被称为风险增强因子。来自主要风险因子导出的未来风险的推测和风险增强因子可以用于调节降低LDL治疗的强度。

2.2.LDL-C和非-HDL-C的检测

检测LDL-C和非-HDL-C的建议

支持建议的参考研究总结在后面的补充1。（COR为建议等级；LOE为证据水平）

概要

LDL-C的标准计算方法是Friedewald公式：LDL-C= (TC) - (三油酸甘油酯/5)- (HDL-C)（mg/dl）。[若使用mmol/L表示的Friedewald公式：LDL-C = (TC) - (三油酸甘油酯/2.2)- (HDL-C)（mmol/L）]。在三油酸甘油酯水平没有升高下，这个等式是足够准确的。但是，在高三油酸甘油酯血症下，Friedewald等式可以是错误的。在正常饮食后，LDL-C随时间略有差异。空腹和非空腹的TC和HDL-C水平看来具有相当相似的预后价值，并与CVD后果有关。这样，非空腹样品可以用在初级预防的风险评估中，以及在初级和二级预防下初始使用他汀前，评估基础的LDL-C水平。如果要更精确地检测，可以使用空腹脂类检测，但是非空腹样品对大多情况下是合适的。Friedewald等式计算的LDL-C的不可靠性，看来在LDL-C的较低水平最大，特别在＜1.8 mmol/L（＜70 mg/dl）。Martin等已经确认了一个方式，在LDL-C＜1.8 mmol/L（＜70 mg/dl）、三油酸甘油酯＞1.7 mmol/L（＞150 mg/dl）时，从一个标准的脂类组去估计LDL-C的水平。

建议-具体的支持性文本

1、如果在先前的8小时，某个个体吃了非常高的脂肪饮食，在建议病人避免这样的饮食后，需要谨慎地建议过两天再次评估脂类。在评估病人开始接受他汀的响应时，记录基础的LDL-C是有用的。同样，在餐后状态有关的LDL-C水平给出相对适度的差异下，具有临床ASCVD的个体初始使用他汀前，以记录基础的非空腹样品脂类样品是有效的。对于具有早发ASCVD的家属史或遗传的高脂血症的成年人，在初始评价中以空腹脂类方案是合适的。

2、在空腹和非空腹样品间的LDL-C水平有相对适度的差异下，记录后者的基础脂类水平是适当的，用于开始接受他汀治疗。

3、Friedewald计算的LDL-C水平的不可靠性，在较低水平的LDL-C下较为突出，特别在＜1.8 mmol/L（＜70 mg/dl）。如果需要在非常低的LDL-C处需要准确检测LDL-C水平，可以使用计算的调整。在确定是否为高三油酸甘油酯血症是一个致动脉粥样硬化情况，检测apoB会是有用的。

4、具有早发ASCVD家属史的、或遗传高脂血症的成年人，空腹脂类方案对初始评价是合适的，有助于了解和确认家属性的脂类失调。

2.3 载脂蛋白B和脂蛋白（a）的检测

与LDL-C有关的两个脂蛋白实体是apoB和脂蛋白（a）[Lp(a)]。因为在LDL和VLDL内apoB是主要嵌入的载脂蛋白。多个研究证实了在apoB与ASCVD间关联的强度。其他报告了在apoB和非-HDL-C间的高度相关。在某些环境下，特别对具有高三油酸甘油酯的病人，检测apoB会具有优点。不过，apoB检测特别昂贵，在一些实验室还不可靠。对它检测的相对指示应是三油酸甘油酯≥2.3 mmol/l（200 mg/dl）。一个三油酸甘油酯水平≥1.5 mmol/L（130mg/dl）相当于LDL-C水平≥ 4.1 mmol/L，组成了一个风险增强因子。apoB的持续升高可以考虑为风险增强因子。单独地，Lp（a）是LDL的修饰形式，似乎具有致动脉粥样硬化的潜力。对它检测的相对指示是早发ASCVD家属史或ASCVD的个人病史，不能被主要的风险因子解释。Lp（a）增加了ASCVD的风险，特别在较高的水平。如果做出决定检测Lp（a），一个Lp(a) ≥ 125 nmol/L（或≥ 50 mg/dl），会考虑Lp（a）是一个风险增强因子。近期证据显示了，它应被考虑在仅存在高胆固醇血症的女性，了解到大型临床试验中成年女性风险预测的改善很小。在本文件中，升高的Lp（a）被考虑为一个风险增强因子。尤其是那些Lp（a）值较高的人，如果在女性中使用，则仅存在高胆固醇血症。

2.4 监视他汀治疗下LDL-C的响应

在降低胆固醇治疗的大型RCT中，降低LDL-C被一致地显示了ASCVD的风险减少了。他汀临床试验的一个大型荟萃分析，显示了具有较低的治疗下的LDL-C的水平的，重大ASCVD事件的风险在渐进式减少。在另一个大型的14个他汀试验的荟萃分析，观察到LDL-C水平减少1 mmol/L（38.7mg/dl），伴随着ASCVD风险减少了21%。但是在临床实践中，LDL-C对于他汀治疗的绝对响应，取决于基础的LDL-C浓度。一个给定剂量的他汀，在很宽的基础LDL-C水平范围内，产生了相似百分值LDL-C的减少。为此，对他汀效率的可靠指示是百分数的减少。本文件内，百分值的减少被用于随访监视病人，以估计他汀治疗的效率。作为一个粗糙的指导，LDL-C水平下降1%，给出了ASCVD风险约减少1%的估计，-在较高的基础LDL-C水平上风险减少有所增加，在较低的基线水平上风险减少有所减少。

以下两篇文章是介绍如何调节Friedewald等式中对LDL-C的估计。