大概7、8年前,由于某一批次抗B血清效价降低,而且当时血型测定未做反定型,误将一名AB型重度烧伤患者的血型鉴定为A型,由于烧伤补液主要通过血浆输注,来维持血容量和胶体渗透压,输注血浆无需做交叉配血,结果错误发出A浆血,导至患者出现亚急性输血反应,好在发现及时,终止输注,险些酿成大祸,教训不小。 2 刚参加工作不久,手工法测定HBsAg,本来血液样品架子编号1--50,可加样时由于分神,错误的从50号--1号加样,上酶标仪比色的时候方向是1-50号,之后又没有用其他方法核对HBsAg阳性标本,结果4例HBsAg阳性做成阴性,而4例阴性HBsAg则做成阳性,其实是50人都做错了,为此受到严厉惩罚,几年过去了,教训在头脑中依然,看来就是有再好的工作制度要是工作责任心不强都会有差错,警示同行。 3 在做尿常规的时候,编号5的小便试纸条进机器的时候卡了一下,导至机器上计数的进了一个数变成了6,但是试纸条没有进去,当这个试纸条进入机器时,已经算6号了,最后导至电脑上5号是空白的,6号以后所有的结果和名字错开了一个人,(名字是编号的时候预先就已经扫描好了的),直到后来抽了一个小便到最后才顺过来。后来就只好一个一个改过来。 4 一位后来得知是糖尿病的病人做空腹血糖,此病人是糖尿病老病号,是本院一护士长的爸爸,用的是护士长的医保卡,自己取好血送到检验科来的,结果做出血糖结果正常,护士长三十几岁,没有听说有糖尿病史,我也就直接报出去了,后来她打电话给主任说怎么她今天送来的血糖是他老爸的,名字是她自己的,结果正常应该有问题,主任让我重做,把血找出来后,结果是高的,后果是挨了领导一大顿批! 后来自己仔细想想应该是早上放生化杯子位置放错了! 5 还有一次也是本院一个医生的爸爸住院!七十多岁,我夜班时,早上送来几个血常规,当时带个实习生,实习生做的,血常规结果完全正常,HGB:126g/l,也是这个医生看到结果后就打电话给主任,说老爹是贫血住进来的怎么血红蛋白会这么高,把血找回后重做,结果HGB:76g/l,后来查找原因,怀疑是实习生做血常规时把两个病人的标本弄反了! 6 中午做两对半时,老师因为一点事情离开,叫我把显色剂加完,结果加到半途中显色剂没有了,我随便拿了一个试剂瓶,看到长得都一个样,也就没有注意看瓶身上面的字了。老师回来以后,我告诉老师试剂没有了,我重新拿了一瓶。老师一看,脸色立马就变了,我再仔细一看,我拿的那个瓶子是终止液,结果老师只有全部重新做一遍了。 7 有一次做尿常规,做完之后才发现有几根干化学试纸条上的反应块掉了,汗啊,之后每次做小便都会先检查试纸条是否完整。 8 曾经在红细胞放入生理盐水中留样的时候,错了整整一排,最后从血样里取出红细胞定型。 9 有次做血型,中间四个做血型的血顺序放反了(10个一批),不知道是什么原因,有可能是我放错的,也可能是同学放错了,核对联号名字的同事也没发现,结果血型发错了四个,其中一个病房输血前又抽血做了一次血型,发现前后对不上了,就打电话给主任了,还好病人没出事情,不然我就内疚一辈子了。以后做血型,不管同事有没有帮我对过,我现在都自己再核对一遍,再发报告了,小心无大错。 10 我曾经染白带常规片时,也是太大意没注意片是否真干了,就染上了,结果冲洗过程都给冲干净了,结果...... 11 刚刚参加工作的时候在门诊给一个小孩做血常规,打出单子没审核就发了,结果,白细胞没出数,家属发现了就又重新测了一次,以为没事了,后来病人告到医务处了,孩子的姥姥还住进监护室,说看了结果以为孩子得白血病了,吓得有心脏病了,(其实她本身早有心脏病)医务处不得不做了几次心电图,最终才劝走了,虽然科里没给我什么批评,只说刚参加工作没经验,但是心里甭提多难过了,虽然病人家属要求有点过分,但起因是自己犯的错误,所以到现在不管多简单的报告,签名之前我都再看一遍。 12 记得一个病人做PT结果是53秒,自己也没当回事,我们这里大多是肝炎病人,凝血功能差很正常,结果就发出去了,等到下午病房打来电话说病人精神很好是否结果有误,赶紧找来血一看管子上的联号是JB45254化验单上却是JD45254根本不是此人的血,一个字母之差害得病人又从抽一管血,从那以后每次对血我都慎之又慎!教训啊! 13 那是我值夜班的下半夜,睡的迷迷糊糊,被急诊门铃吵醒,是儿科来了一个急诊重病号,送来一堆标本,其中有脑脊液镜检,本人就随便在镜下看了一眼,把镜下的红细胞当成是球菌急急忙忙打电话告诉儿科医生。 干检验的这些年,你还犯过哪些错?欢迎留言与同仁们一起分享…… |