秒懂：单病种与DRGs付费的同与异

作者：熊昊裬

来源：“医有数”（ID:diaolong_software）

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当下医保支付方式改革的核心就是把原来按项目付费变成打包付费，比如按病种打包、按DRG（病组）打包、按床日打包等。把支付单元从项目扩大到类似于包干制的做法，让医院、医生自我调节行为。

本文以目前比较主流的两种医保付费方式：单病种付费和DRGs付费的对比，解读二者的主要运行机制和规则，再看看基于二者的付费机制和规则，又引伸出哪些它们各自的优点和不足。

1、单病种付费

单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定出相应的付费标准，医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。

2、DRGs支付

DRGs支付指的是首先综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组，在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。

作为两种不同的付费模式，两者之间必然存在一定的差异，但也不乏一些共同点。

1、相同点

（1）数据源均来自病案首页，关键字段均为主要诊断和手术操作。

（2）均属于按病种付费的方式，将医疗服务全过程视为一个单元，按照确定的医疗费用标准对医疗机构进行补偿，而不再是按诊疗过程中实施的每个服务项目进行支付，实际支付额与每个病例的“病种”有关，而与治疗的实际成本无关。

（3）均以各自患者分类方案为基础，付费内容包含每一位患者住院全过程产生的所有费用。

（4）均按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按统筹基金定额标准支付给定点医疗机构。

2、不同点

（1）分组原理

单病种付费：

依据疾病诊断诊疗本身， 不对合并症和并发症进行归类分组、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制。

DRGs付费：

综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG（病组），从而形成数百个差异明显的病组。

（2）覆盖疾病范围

单病种付费：

有限疾病种类，只要有并发症或者合并症就不能覆盖。（执行过程中医院可以利用退出机制将医疗资源耗费多的病例从单病种补偿体系中剔除）

DRGs付费：

覆盖全部疾病谱，面向整个医疗保险补偿制度的。

从上图，“一种病和一组病”的分组中的“急性心肌梗死（经皮冠状动脉介入治疗）”这一疾病诊断为例：按单病种分组机制，它就是一个单一的病种一组；而按照DRG（病组）分类，它依据并发症可分为7个不同的DRG（病组）。

（3）支付结算方式：

单病种付费：

固定的单病种费用，灵活度较差，一些复杂疾病可能仅仅得到少量费用，治疗时会给医生造成职业风险，降低工作的积极性。从医院的整体来看，会要求医生降低单病种治疗费用获得盈利。

DRGs付费：

在病种的基础上形成有效的疾病成本的核算，在进行规范编码的基础上形成科学，合理和适合于不同病种的类似分组空间。支付时可以有效突破客体差异、医疗服务复杂性和经济水平差异对疾病的影响。

（4）对医生诊疗行为影响

单病种付费：

出现合并症与并发症且在单病种范围内难以治愈，在单病种付费的约束下可能会缩短住院天数，减少治疗的环节，对病情的转归产生影响。

DRGs付费：

出现合并症和并发症后，病组会发生变化，治疗疾病的费用也会跟着改变。医生不需要面对费用上升压力，可以在其相关诊断分类标准下进行有效治疗，患者不仅可以得到良好的治疗效果，而且可以尽量缩短病程，获得更好的愈后。

（5）其他不同

单病种付费与临床路径：

单病种付费重点应用范围在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展。

临床路径的规范不仅能保证医院服务质量，还能帮助其衡量某一病种所需的实际费用，并以此为根据，制定合理的单病种付费标准。

在《关于推荐按病种收费工作的通知》中，明确强调各地要在前期改革试点基础上，进一步扩大按病种收费的病种数量，重点在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展按病种收费工作。

DRGs付费与权重

DRGs付费机制按照不同的DRG病组进行不同的定价，而直接影响DRGs定价的指标就是DRG权重，权重越高，支付费用越高。

DRG权重（RW）： 根据医疗费用越高消耗的资源越多，病情相对越严重的总体思路，计算每个DRGs组相对全省次均费用的权重，综合反映各DRG组的疾病严重程度和资源消耗情况。

小结

通过以上单病种付费和DRGs付费对比，我们不难看出，二者的根本区别在于分组原理的不同：

1、单病种付费是不考虑合并症和并发症，根据单一病种分组；

2、DRG付费则是综合考虑合并症和并发症及病人其他情况，将病种归入多个病组；

基于以上的分组原理，从而形成了不同的付费过程、结算方式等。作为医改最主流的两种支付方式，它们也因为各自的不同又产生了医疗管理中的优势和劣势，下面将结合具体实例讲解单病种付费和DRGs付费的优、缺点。

1、优点

（1）降低医疗成本，提高资源利用率。

单一病种收费不同于传统按诊疗项目收费，患者支付的费用与医院实际成本不太相关。固定的病种付费标准，促进医院重视成本核算，限制了贵重药品的使用，可以减少和控制过度医疗服务，促使医院主动降低医疗服务成本，从而减轻了患者的经济负担，提高卫生资源的利用效率。

（2）规范医疗服务提供者的诊疗行为，减少医疗纠纷。

每一个单病种限价的实施，都会有标准化的临床路径和统一的付费额度，标准的临床路径和合理的费用结构会相互促进，使医疗服务提供者的诊疗行为更有依据和更透明。

（3）合理分流病人，促进分级诊疗。

根据单病种的付费标准的制定，同种疾病在不同级别医疗机构的定价不同。

例如，部分地区一级医院和三级医院治疗费用定额可相差20～40%，如阑尾炎手术一级医院和三级医院定额标准分别为2800元和3600元。单一病种的不同级别定价，有利于合理分流病人，推动分级诊疗制度的发展。

2、不足

（1）单病种覆盖范围窄，控制费用增长作用有限。

（2）降低医疗质量，限制新医疗技术的使用。

为了降低医疗费用，医生有可能会选择减少必要检查和耗材，造成医疗质量下降，损害患者的利益；同理，为了控制费用，医院出于成本考虑，可能会对新技术的使用有所保留或暂不引入新设备新技术。

（3）单病种限价标准制定的难度大。

病人的个体特征和每种疾病在个人身上的表现都会存在差异，病情的严重程度、有无合并症和并发症等因素，都会导至治疗方法和手段的不同，其费用也不尽相同，制定合理的单病种限价标准十分困难。

（4）引发医院之间恶性竞争，拒收重症病人。

应用状况：

进入2018年，据不完全统计，全国近2/3省份已经实施或正试点实施按病种收费。从各省目前落实情况来看，推出的看病“打包”套餐均覆盖百余病种，且多为常见病。

以江苏省为例。去年江苏出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度经办管理工作的指导意见》，提出到2017年底，各市实行按病种付费的病种数不少于100个。

案例：

按照江苏规定，日间手术的乳腺良性肿物切除术按病种收费价格为2800元/例，职工医保患者报销比例为80%，患者只需自付560元。治疗费用如超过2800元，超出部分医院自己承担，治疗费用如低于2800元，职工医保支付比例不变，结余部分归医疗机构留用。

1、优点

（1）控制医疗费用，提高医疗服务效率。

同组疾病诊治费用基本相同，促使医院因病施治，控制过度用药、过度检查等，优化费用结构，降低服务成本，实现控制不合理费用增长，促进医院建立健全成本核算体系，提高效率和缩短病人的住院天数。

（2）提高医院的医疗质量和对病历组合及付费实行标准化。

分级定价，使得各级医疗机构各司其职，促进疾病治疗的合理化和医疗费用的合理化。

（3）提高病案管理质量，促进信息系统建设。

有良好的信息系统作支撑， DRGs才能有效实施。

2、不足

（1）集中适用于住院患者，暂时对门诊患者和门诊特殊疾病适应性不高。

（2）部分医疗费用不易控制。

影响医院收支某DRG组的费用权重取的是该DRG组费用的平均值，由于目前付费模式较为粗犷，没有制定精细的付费服务项目，所以在医疗付费中有一定的缺陷，比如医疗植入物的使用上，进口植入物与国产植入物之间有较大的差价，相同疾病诊断和手术使用的植入物不同，医疗费用差异较为突出。

（3）收治患者容易出现推诿现象。

对于少数一些特殊情况的患者，存在住院天数长，或预测治疗费用高于DRGs支付标准，医院容易出现视患者病情收治患者的推诿或不走DRGs途径付费的现象等，患者看病难的现状就难以得到缓解。

应用现状：

从2011年的北大人民医院、北医三院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院6家医院试点，逐步推广至300个试点，预计2020年推广至全国。

案例：

以“无合并症的消化溃疡”为例，DRG病组定额支付标准为8911元。如果病人住院实际费用为8000元，则起付线和个人负担比例均按8000元计算，其余的911元由医保支付给医院，作为医院的“盈余”。如果花费为10000元，则按8911元计算，超出部分由医院承担，相当于“亏损”1089元。

单病种付费和DRGs付费，两种支付方式在我国现阶段的应用中，各有利弊。但目的一致：都是为了在国家医疗支出逐年骤增的情况下，控制医疗成本和支出，优化医疗资源。医保支付原则一致：“定额包干、超支自付、结余归己”的原则。

明白了医改支付中最根本的目的和原理机制，希望医院和医师朋友们在接下来的医改飓风中能摆正心态，御风而行。