幽门螺杆菌感染诊治进展

中国台湾高 雄医学大学    吴登强

       幽门螺杆菌（Hp）感染是慢性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。根除Hp有利于消化性溃疡的治愈、胃癌的预防，并在一定程度上缓解胃黏膜相关淋巴瘤的病情，因此根除Hp引起人们的重视。随着年龄的增长，Hp感染率也随之升高；然而同时Hp耐药问题的日益突出导致其根除率下降。

       亚太地区是Hp感染的高发区，而不同的国家和地区Hp感染率也存在差异，其中日本、越南发病率最高，感染率高达80%；中国台湾、香港地区以及韩国在50%以上；新加坡感染率最低，仅有31%。有研究发现在马来西亚的不同种族人群中，Hp感染率也存在差异，其中印度裔人群感染率为50%，华人感染率为28%，马来西亚裔人群感染率为12%。流行病学调查研究发现在Hp感染率高的地区，胃癌的发生率也随之增高。胃癌在所有肿瘤中的死亡率已位居第二，发生率位居第四。经过长达10年的随访研究发现，尽早根除Hp有助于降低胃癌的发生风险。

       众所周知，Hp对抗生素的耐药性影响Hp的根除。正常Hp对抗生素敏感，而突变的Hp易产生耐药性，并不断繁殖出耐药菌。目前Hp一线治疗方案的根除率已明显降低。日本一项研究（1997～2008年）发现，过去的10年中，Hp对克拉霉素的耐药率由8.7%升至34.5%，根除率从90.6%降至74.8%。最近在世界各地的不同研究均发现，以克拉霉素为基础的三联一线疗法的失败率达到30%或更多；在欧洲南部和其他地区以克拉霉素为基础的三联一线疗法根除率甚至低于80%。克拉霉素耐药率在全球存在差异，最高为喀麦隆45%，其次为意大利30%，巴西和中国分别为29%、24%；紧随其后为日本21%、西班牙19%；最低为荷兰2%。研究表明以克拉霉素为基础的三联一线疗法即便延长疗程至14d，其根除率也仅能达到85%。

       随着研究深入，近些年来国际上又推荐了一些新的根除Hp方案，如序贯疗法[前5天质子泵抑制剂（PPI）+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10d]、伴同疗法（同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）或左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）和混合疗法[前7天PPI+阿莫西林＋后 7天伴同疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑），共14d]。多项研究发现序贯治疗较一线三联治疗的根除率高，差异具有统计学意义；其中年龄是影响根除率的一个重要因素，即≥60岁的患者根除率明显下降。中国台湾的一项研究发现，伴同疗法比序贯疗法根除率高，但两者差异无统计学意义。另外研究发现混合疗法的根除率高于序贯疗法，并且差异有统计学意义。但混合疗法的根除率与伴同疗法相比差异无统计学意义，并且不良反应较大。克拉霉素和甲硝唑同时耐药是序贯疗法和伴同疗法的致命弱点，但可以通过延长阿莫西林的使用时间来提高根除率。

       有关抗生素耐药性在各大洲的分布也存在着差异：在亚洲甲硝唑耐药率最高（37.1%），四环素耐 药率最低（2.4%）；在欧洲左氧氟沙星耐药率最高（24.1%），阿莫西林耐药率最低（0.5%）；在美洲甲硝唑耐药率最高（44.1%），阿莫西林耐药率最低（2.2%）；在非洲克拉霉素耐药率最高（92.4%），几乎接近完全耐药，甲硝唑耐药率最低（43.9%），但超过了其他洲的最高耐药。为了获得更好的根除率，不同国家和地区选择根除Hp方案不同，如德国首选伴同疗法，意大利首选序贯疗法，中国台湾地区和美国则首选混合疗法。

       目前中国台湾地区克拉霉素的耐药率＞10%，是时候应当改变一线抗Hp治疗方案了。7d的伴同治疗和14d的混合疗法在台湾地区的根除率≥90%，可作为一线抗Hp治疗方案。同时，因为遗传背景的不同，同样的疾病、同样的治疗方案可能导致不同的治疗结果，因此Hp治疗提倡个体化治疗策略。