分析前质量改进的经验分享

潘柏申

（复旦大学附属中山医院 检验科）

潘柏申，现任中华医学会检验医学分会第九届委员会主任委员，卫生部临床检验标准专业委员会第七届副主任委员，上海市生物医学工程学会检验医学专业委员会主任委员。历任中华医学会检验医学分会第七届和第八届副主任委员、上海医学会检验医学分会第七届主任委员。承担卫生部、科技部和上海市多项科研基金项目，曾获上海市医学科技奖二等奖、2012年上海市十佳医技工作者等多项荣誉称号。担任《中华检验医学杂志》《国际检验医学杂志》《中华临床实验室管理电子杂志》副主编，发表文章200余篇，主编、参编著作、教科书20余部。

摘 要

重视分析前质量管理是加强医学检验实验室质量管理体系、提高检验质量的关键。为保证分析前检验质量，实验室应认真对待工作中的每一个环节，做好知识宣教、注重检验与临床的相互沟通，充分完善各项制度。本文就分析前质量管理中常见的问题及如何改进做一些经验交流和分享。

关键词：质量管理；医学检验；分析前；经验交流

随着检验医学的飞速发展，检验诊断技术日新月异，自动化检验仪器普遍应用于现代化临床实验室，这就对实验室的质量管理水平提出了更高的要求。实验室全面质量管理包括分析前质量管理、分析中质量管理和分析后质量管理三个阶段。其中分析前质量管理是全程质量管理的重点，其重要性不容忽视。根据定义，分析前环节按照时间顺序包括从临床医嘱开始至分析检测程序开始前的所有步骤，包括检验申请、患者准备、样品采集、运送到实验室并在实验室内传输。它是临床实验室质量保证体系中最重要、最关键的环节之一，是保证检验信息正确、有效的先决条件和基础，也是目前临床实验室质量管理中最薄弱的阶段，应该引起重视[1,2]。

本文结合复旦大学附属中山医院检验科的工作心得，从标本质量问题的解决策略、标本前处理流程优化和提高患者满意度三个方面和检验同仁们进行交流和探讨。

一、标本质量问题的解决策略

保证检测标本的质量是分析前环节中十分重要的内容，是提供准确检测结果的基础，是提高检验质量的先决条件，直接影响了整个质量管理过程[3]。开具医嘱、患者准备、标本采集、标本运送、标本接收等因素都会影响标本检测质量[4]。

为了解影响标本检测质量的主要原因，检验科自2007年开始连续跟踪影响标本质量的各项因素，现就造成不合格血液标本的原因向大家进行简单介绍。

近10年来，不合格血液标本的主要原因如下：①标本凝块：抗凝标本中找到凝块；②标本量少：标本采集量无法满足检验需要或抗凝标本采集量未达到规定要求；③标本类型错误：使用了错误的标本采集容器或检测项目与标本种类不匹配；④标本容器破损；⑤送检超时：标本采集后未在规定时间内送达检验科；⑥标本信息有误：病人信息有误、条形码号重复、无检验项目等；⑦无标本；⑧标本溶血：影响检测结果的中、重度溶血[5]；⑨严重脂血：白色、牛奶状脂血，可因严重高脂血症或静脉营养所致；⑩标本污染：静脉留置管采血或补液静脉采血、标本运送途中因未加盖受到其他标本的污染等。其中第⑧条和第⑨条在标本离心后判断，第⑩条一般由负责检测的工作人员判断。凡符合上述情况均属于不合格标本，会影响后续检测结果的准确性。

检验科根据不合格标本原因采取了相应的改进措施[6]，包括：1）更换采血管：标本采集方式和盛放的容器对保证标本质量尤为重要。本科室自2006年起逐步在全院范围内推广真空采血系统，用以替换原先的注射器采血方式及玻璃管/硅化塑料管加自配抗凝剂盛放标本。2）完善规章制度：检验科建立及逐步完善了分析前质量控制制度，包括记录分析前各环节及各种原因导至的不合格标本，定期汇总。成立分析前质量管理小组，每季度召开一次质改会，分析不合格标本产生的主要原因并探讨解决方案。3）加强与临床的相互沟通[7,8]：主动将实验室统计结果反馈临床并与之相互交流。每月走访不合格样本问题较突出的病房，每年更新《临床检验手册》并发放至各病区护士台供护士参考学习，对咨询问题进行及时反馈处理如制作台卡、优化流程并做好解释工作；每年召开护理部沟通会和临床沟通会，及时向临床医生和护士普及检验科质量管理相关内容。通过以上方式促进双方合作、提高医疗安全水平和效率。4）患者宣教：患者准备直接关系到标本采集的质量。对于门诊患者，检验科通过制作浅显易懂、形象生动的宣传画张贴在采血大厅，向患者介绍有关空腹和饮食影响、采血注意事项、药物影响等知识，提高患者对采血影响因素的认知度和采血前准备的依从性。

通过上述改进措施，2008年至2016年不合格血液标本率呈逐年下降趋势，不合格率分别为1.49‰、0.76‰、0.52‰、0.50‰、0.47‰、0.401‰、0.395‰、0.274‰、0.322‰，下降趋势明显，2009年下降幅度最为显著，整体不合格率由2008年的1.46‰降至2017年的0.364‰[9]。其中，“标本凝块”“标本量少”“标本类型错误”是历年来最常见的三大原因；此外，“溶血”标本后4年（2013-2016年）相比前5年（2008-2012年）有所增加。为进一步改善不合格标本率，对于人为造成的溶血，检验科通过：1）加强和护理部的沟通和培训，建议护理人员采用直针进行静脉采血，采血后避免剧烈摇晃；2）培训工勤人员及时送检样本；3）培训检验人员收到样本后应及时离心及上机检测等措施，有效降低溶血率。

二、标本前处理流程的优化[10]

加快检验结果的周转时间（turnaroundtime，TAT）已经成为实验室检测质量持续改进的目标之一。在检测仪器和检测方法无法改进时，缩短标本前处理时间是加快TAT最有效的措施之一。我科室采用流程优化理念按照 “精益思想 ”原则对检验科标本前处理流程实施了一系列改进措施，通过合理布局减少检验人员的单次步行路程和往返次数，减少无效的工作量，从而节约检测时间、提高工作效率、降低TAT，实现优化标本前处理流程，改进分析前质量的目标。

2006年起，中山医院检验科在全院推行真空采血管和电子化申请单后对标本前处理流程实施了4项优化措施，包括：1）使用真空管和条形码取代玻璃管和纸质申请：将原有的“编号-信息录入-离心-吸样”4个步骤优化为“编号-信息录入-离心”3个关键步骤。改进流程后编号、信息录入两个环节的操作时间明显缩短，并省去了吸样步骤，工作效率明显提高。2）优化离心过程：在离心机上设置离心起始位置，方便离心时标本放入和取出时标本归位。优化离心过程后，标本归位的时间缩短36.7%。3）先离心后编号：传统的操作流程是先进行编号和信息录入，在离心后标本取出时根据标本按顺序排列，并仔细核对标本编号。采用真空管和条形码后保留了编号、信息录入、离心和离心后核对等操作步骤，通过优化离心和编号顺序，将离心过程提前，节省了按顺序排列和核对编号的时间，缩短时间约42.1%（优化后1.1min Vs 优化前1.9min）。4）增加标本处理批：将原先每批次100个标本同时处理，更改为增加处理批次分2个批次（每批50个）和5个批次（每批20个）进行处理，3种方法所需时间分别为26.4min、21.1min、18.0min，增加处理批次分别缩短时间20.1%和31.8%。

通过以上改进措施，中山医院检验科完成100个血清标本的前处理时间由过去的56.0min缩短为21.5min，工作效率提高了61.6%。流程的优化与再造是一个精益求精、永无止境的过程，而缩短TAT时间、提高工作效率则不仅仅局限于标本前处理流程的优化，还应考虑到检验业务流程的任何一个细微之处。标本前处理流程的优化目的也不仅仅是缩短时间、提高效率，更包括提高整个分析前质量管理。

三、用品管圈的方法提高门诊患者满意度[11]

为准确了解我科门诊患者满意度的情况，检验科自2001年起每年坚持门急诊患者满意度调查。采用问卷调查的形式对门诊患者满意度进行初步了解，再根据患者圈选出的不满意因素拟定查检项目，制作查检表。

2015年12月为了解门诊患者对于采血流程的满意情况，检验科随机调查门诊患者500位，其中140位未达到满意程度，满意度为72%。对不满意因素进行归纳、统计，绘制柏拉图（图1）。根据品管圈的80/20原则，占比接近80%的原因为改善重点，即采血排队等候时间过长。

检验科工作人员运用头脑风暴法对造成采血排队等候时间过长的主要问题进行了原因分析，并绘制鱼骨图，通过真因验证寻找到6项原因，包括：预检窗口少、采血窗口少、人工贴管、离岗时窗口关闭、无专人负责引导咨询和无叫号系统。其中，人工贴管环节易导至贴错采血管的事件发生，造成患者不满投诉或者重复采血，对保证分析前质量造成影响。

图1. 采血排队等候时间过长要因分析图

针对人工贴管环节，我们利用品管5WlH的方法制定改进方案，引进自动贴管系统。患者预检取号时自动贴管系统可自动获取患者的检测项目信息，自动打印条码并选择粘贴正确的采血管，在提高速度的同时也避免了人工贴管错误事件的发生。全过程无需患者保管采血管，避免了遗失和误用，有效地提高了分析前质量。

根据满意度调查结果，不断努力提高服务质量，缩短标本检测周期。2017年8月，医院成立胸痛中心，要求检验科缩短胸痛门诊cTNT标本报告时间至18分钟。通过多途径调研和分析，检验科先后

采取了设立专用医嘱、优先采血、采用特殊肝素抗凝管、配备专属离心机、更换快速检测试剂、设置闹铃提醒工作人员及时进入下一操作环节等措施，将改进前48分钟的检测周期缩短至改进后的18

分钟（见图2）。

图2. 胸痛门诊cTNT标本结果报告时间流程优化图

小 结

综上所述，分析前质量管理是获得准确实验结果的重要保证。实验室应充分完善各项制度，严格控制好各个环节；健全和应用激励机制，充分调动检验人员积极性和主观能动性。同时，应注重与临床的相互沟通，加强对患者的宣传教育。只有这样，医学检验实验室的分析前质量管理水平才能得到真正的提高，才能更好地适应现代检验医学的飞速发展。

参考文献

1. 秦晓光.分析前阶段质量保证[J]. 中华检验医学杂志，2006，29(1):91-92.

2. Lippi G, Bassi A, Brocco G, et al.Preanalytic error tracking in a laboratorymedicine department results of a 1 -year experience[J]. ClinicalChemistry, 2006, 52（25）:1442-1443.

3. Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine？［J］Lab Med ，2006 ，44(6) ：750-759．

4. Lippi G，Banf G，Church S，Cornes M，De Carli G，Grankvist K，et al．Preanalytical quality improvement．In pursuit ofharmony，on behalf of European Federation for ClinicalChemistry and Laboratory Medicine (EFLM) Working group forPreanalytical Phase (WG-PRE) ［J］．Clin Chem Lab Med 2015；53：357-70． Plebani M，Carraro P．Mistakes in a statlaboratory：types and frequency［J］．Clin Chem Lab Med1997；43：1348-51.

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9. 朱 晶，赵 瀛，王蓓丽等. 不合格血液标本的原因分析及对策[J].《检验医学》, 2014, 29（3）：288-292.

10. 张春燕，吴 炯 , 宋斌斌等.标本前处理流程优化的评价[J].《检验医学》，2009, 24(10): 761-763 .

11. 顾梅秀，顾佳芸，吴炯等.用品管圈提高检验科门诊患者满意度[J].《临床检验杂志》，2017，06.