 肺癌是世界范围内发病率及病死率均居于首位的恶性肿瘤 ，其中NSCLC 约占85%左右｡ 表皮生长因子受体（EGFR）突变率在亚洲人群晚期肺腺癌患者中的发生率高达50% ，研究表明除EGFR 外，间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因和ROS1 融合基因也分别各自代表了一类具有特定临床与病理特征的NSCLC 分子亚群，从而为肺癌的治疗提供了新的分子靶点｡而c-MET､RET 和BRAF 在NSCLC 中的基因改变以及相应的靶向药物的治疗效果等也正在开展积极的研究和评估当中。为此，检测靶向治疗相关基因亟待规范。 一､NSCLC 常见靶向治疗相关基因的改变 1.EGFR：EGFR 是一种跨膜受体蛋白，与细胞增殖､转移､凋亡等多种信号转导通路相关｡EGFR最常见的突变为外显子19 缺失和外显子21L858R点突变，二者均为EGFR-TKI 的敏感性突变；而外显子20 的T790M 突变与EGFR-TKI 获得性耐药有关｡为此，检测EGFR 基因的突变状态是决定患者是否能够应用EGFR-TKI 治疗的先决条件｡ 2.ALK 融合基因：EML4 基因与ALK 的融合（EML4-ALK）为最常见的类型｡ALK 融合基因主要出现在不吸烟或少吸烟的肺腺癌患者中，其阳性检出率仅约为5% ｡但EML4-ALK 融合基因通常与EGFR 基因突变不同时存在于同一患者，在EGFR 和KRAS 均为野生型的肺腺癌中可出现明显的富集现象｡ 3.ROS1 融合基因：ROS1 的基因重排被认为是另外一种不同的NSCLC 分子亚群，被视为NSCLC另一重要的致癌基因，其发生率约为1% ~3% ，并且常与其他重要基因改变无重叠｡ 4.c-MET 基因：c-MET 为一种表达于上皮细胞和内皮细胞表面的受体酪氨酸激酶，可被其配体肝细胞生长因子（HGF）激活，在肿瘤细胞的生长､增殖､侵袭及抑制细胞凋亡方面发挥重要作用｡ 5.RET 及BRAF：RET 融合基因改变多存在于肺腺癌组织中，且往往与EGFR､KRAS 突变及ALK 融合基因改变不同时存在 ｡ 二､NSCLC 靶向药物治疗相关基因检测的一般原则 1.基因检测的对象： 所有晚期的NSCLC 患者，在条件许可的情况下都应当进行肿瘤组织或脱落癌细胞的EGFR､ALK 突变检测，以明确靶向药物的敏感位点和可能存在的耐药情况｡对EGFR 和ALK突变阴性的NSCLC 患者可尝试进行ROS1､c-MET､RET､KRAS 及BRAF 的基因检测｡对于组织学已确诊但已无组织标本可用或已无法获取肿瘤组织或细胞学标本的NSCLC 患者，在实验室条件和检测技术允许的情况下可尝试对其循环肿瘤细胞或血中游离DNA 进行上述基因的检测｡ 2.基因检测的实施条件： 基因检测的实施必须在有质量保证且必须符合中国合格评定国家认可委员会（CNAS）､医学实验室质量和能力专用要求ISO15189 或国家卫生和计划生育委员会病理质控评价中心（PQCC）的相关要求的场所内，由经过PQCC 分子病理学组组织的系统培训或经过其他有资质的培训机构培训的技能熟练的工作人员来完成，严格按操作规程并对检测全过程实施质量控制，检测所使用的试剂和相关设备应是经中国食品药品监督管理总局（CFDA）认证的产品，瘤细胞的富集工作和最终的分子病理检测报告应由病理执业医师签发并生效｡ 四､NSCLC 靶向药物治疗相关基因检测标本及其处理 1.标本的类型： 手术切除及经各种活检[纤维支气管镜､经皮肺穿刺活检､超声内镜引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）等]获取的新鲜瘤组织或经4%中性缓冲甲醛液固定､包埋后的瘤组织标本均可用于EGFR 等基因检测，体液活检标本中的细胞学标本如瘤细胞数量多或经瘤细胞富集之后也可用于基因检测｡循环血中的瘤细胞及血中游离的DNA 作为无法获取组织标本的补充方式或用于追踪､评价靶向药物治疗效果为目的等，在有条件的实验室也可进行相关的基因检测，但应充分注意假阴性的可能｡ 2.标本的质量控制： （1）标本的固定：推荐应用4%中性缓冲甲醛液对活检和手术切除标本进行固定，避免使用Bouin 液等含重金属离子的固定液｡活检组织标本一般固定6 ~12 h，手术切除标本需固定6 ~48 h｡ （2）组织切片：一般需切5 ~10 μm的连续切片10 张以满足对肿瘤细胞数量的要求，应用灵敏度高的方法时可酌情降低｡切片时要有措施避免不同病例组织间的交叉污染｡操作人员（或在病理医师的指导下）尽量剔除切片中的非肿瘤组织和坏死成分，以保证包含有足量的肿瘤细胞和纯度｡甲醛液固定石蜡包埋的标本中会发生RNA 的降解，标本储存的时间越长，其RNA 获得率和纯度也会越低，应引起注意｡ 五､NSCLC 基因突变检测的常用方法 目前，用于检测NSCLC 靶向药物治疗相关基因改变的方法主要有测序法（包括二代测序法）､荧光原位杂交（FISH）技术､PCR 法（扩增阻遏突变系统ARMS法等） 和免疫组织化学方法等 ｡利用较为敏感的方法（ARMS 法､数字PCR 法）也可对血液中的游离DNA进行相关基因的突变检测｡在有条件的实验室也可利用特殊设备对循环血中瘤细胞进行相关基因的突变检测｡ 六､NSCLC 患者常见靶向治疗相关基因检测流程 手术或经各种活检获取的组织及细胞学标本应首先对其EGFR､ALK 及KRAS 基因进行检测，EGFR 突变阴性的患者中可出现ALK阳性患者的富集，免疫组织化学法是筛查阳性率较低的ALK 的重要方法之一，但不能确定者仍需经其他方法再确认；无法获得组织或细胞学标本时，可采集外周血标本作为补充，建议选择较为敏感的方法检测血中游离DNA 中相关基因的改变，亦可使用专用设备对循环血中肿瘤细胞进行相关基因检测｡  七､NSCLC 基因检测报告 NSCLC 靶向治疗相关基因检测报告的内容应包括检测的结果（包括明确的病理诊断和专业的书写）及对结果的诠释，且能够被肿瘤科医师或其他非病理专业的医师所理解｡具体内容应涵盖患者及标本的基本信息､DNA质量､检测方法､检测试剂及仪器､检测结果的相关临床意义，以及在检测过程中出现的状况及不确定结果和因素，以供临床医师全面参考｡ 所有专业化分子病理检测实验室，通过建立高效率的分子检测平台，优化检测流程，从接收标本到发出报告周期，建议不超过5 ~7 个工作日，以及时满足临床的需求｡ 有删减,选自：王恩华等，非小细胞肺癌靶向药物治疗相关基因检测的规范建议，中华病理学杂志.+CSCO网站 |
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