近期，ASCO 在 Journal of Oncology Practice 上发布了美国癌症治疗现状报告2016版。在这项报告中，ASCO 指出了目前美国癌症治疗方面获得的进展与面临的挑战，新型医保法案的成果与不足，高质量治疗模式的开发与应用等问题。 2015年，美国的癌症治疗依旧呈现出一种复杂的局面。死亡率降低，癌症幸存者数量增加，以及取得了令人振奋的治疗进展，则是以难以承受的治疗成本的增加以及治疗环境的巨大差异性作为背景的。在第三次美国癌症治疗现状报告中，美国临床肿瘤协会（ASCO）阐述了美国癌症治疗系统目前所面临的机遇与挑战。 进展与挑战并存 在2015年，美国癌症治疗系统开发出了新型的，更加复杂而先进的治疗模式，拓展了筛查的性能，并降低了多种癌症的死亡率。然而目前仍有很大的改善空间。 癌症治疗的进展 2015年，美国食品药品管理局（FDA）新增了15种新药及生物治疗方案，目前获批的抗癌药物已超过180种，并有12种已获批治疗方案拓展了适用范围。还有一项值得一提的事情是第一个与已上市的生物药相似的生物仿制药在美国上市，这为小品牌生物药品上市铺平了道路。奥巴马总统特别强调了精准医学是改善患者结局的重要战略，免疫治疗则在肿瘤界获得了广泛的推动。正是由于这些以及其它进展，患者目前可以获得前所未有的治疗前景。 不断增长的需求、难以降低的死亡率及普遍的不平等 据估计，2015年美国有589430位患者死于癌症。一些癌症的死亡率，如膀胱癌、脑瘤和黑色素瘤，在过去的十年间死亡率依旧很稳定，而胰腺癌和肝癌死亡率则有所增加。不同人种间癌症的发病率和死亡率依旧差异巨大。在2015年，非裔美国女性的乳腺癌发病率第一次超过了其它种族。这是一个令人担忧的情况，因为非裔美国女性往往在确诊乳腺癌时都更年轻，且死亡率更高。这些趋势一直提醒人们要作出更多努力以改善所有癌症患者的结局。 治疗复杂程度的增加 年度报告关注了3个影响癌症治疗的复杂程度的方面：1）癌症筛查；2）精准治疗的应用；3）老龄化。在一些癌症，如乳腺癌、结直肠癌和宫颈癌领域，筛查方案确实已经成功的降低了癌症的发病率和死亡率。而对于另外的很多癌症，筛查的风险-获益比并没有那么明确。筛查的复杂还在于怎样使筛查符合需求，既不会过度筛查也不会筛查不足，以及在患者潜在获益不明确的情况下，怎样作出合适的筛查决策。对于之前缺少治疗方案的患者，精准医学表现出了显著的优势，然而医生和患者不得不耗费巨大的精力去理解大量的关于基因检测的获益和风险的信息，并加以权衡。最后，人口老龄化意味着会有越来越多的癌症患者伴有其它慢性病。 研究资金的持续保证及研究革新的需求 对于癌症，科学上的理解的加深以及治疗的进步改善了患者的结局和生活质量。然而国家在研究领域的投资赶不上癌症复杂程度的增加速度。此外，卫生信息技术基础设施建设中必须包括对创新的研究设计的支持，比如利用大数据对患者结局和经历进行快速深入的了解的研究。 癌症治疗的可及性和可承担性：确保所有患者能够接受现有的及正在开发的治疗 平价医疗法案（ACA）使医疗保险的覆盖范围又增加了几百万美国人，但是仍有许多人无医保或保险额度不足。此外，药物开销、政策实施上的不平等以及其它障碍使很多患者依旧无法获得治疗。 医保的覆盖 ACA 将医保的覆盖范围又拓展了几百万人，同时证据显示，这种覆盖的拓展改善了可承担性医疗的可及性，对卫生事业具有积极的影响。 医保注册与覆盖人群间的差异 尽管 ACA 将纳入医保的人群增加了几百万人，2015年但仍有3千5百万非老年成人未入医保。此外，3千1百万人口处于保险额度不足的情况，因为他们的免赔额和/或个人支出部分与他们的家庭收入相比还是过高。在医保覆盖人群和计划覆盖人群中，医保所承担部分的意义是不一致的。 药价的提高和患者负担的增加 尽管在目前经济衰退的背景下，消费增长率有了暂时的减缓，然而医疗开销依旧在提速——而癌症治疗相关开销的增幅比其它科室更高。对于癌症患者来说，两个关键的问题是：1）癌症药物的开销；2）免赔额的提高和费用转嫁所带来的个人负担。一项近期调查显示，24%的美国人表示购买处方药时遇到经济困难，72%的美国人认为处方药价格是不合理的。 肿瘤临床实践与劳动力趋势：照护探索及提供面临人力风险 2016 ASCO 人口普查及 ASCO 临床实践趋势调查显示，肿瘤临床实践环境的巨大差异没有任何的缓和。经济压力、市场动态及支付政策变化的共同作用使许多独立的社区实践中心处于危机中。这些趋势以及劳动力增加数量有限使人们开始担忧美国癌症治疗系统将如何应对预计的未来几年中癌症照护需求的增长潮。 肿瘤科劳动力水平稳定而需求在增长 肿瘤科劳动力规模总体保持相对稳定，美国共有超过11700位血液科和/或肿瘤内科医生提供癌症治疗。然而专家的年龄在增长，并且大量集中在大都市区，这种趋势对于满足全国范围内的癌症治疗需求有着不利的影响。 癌症治疗团队 目前对于“医疗之家”模式的提倡使得基于团队的治疗模式获得了进一步的重视，也就是说一个治疗团队应当存在各种背景的专家，包括而不限于初级保健医生、泌尿科医生、妇产科医生、病理学家、药剂师、遗传咨询专家、心理健康专家、疼痛和姑息治疗专家以及晚期治疗提供者。 人口普查和临床实践趋势调查 ASCO 的调查样本具有代表性，包括了研究中心的、医生保有的、医院的或医疗系统保有的受访者，用来深入的调查广泛关注的或新兴的一些问题，包括现实压力、支付模式的转变、临床路径、电子健康记录（EHR）及治疗费用。 EHR 应用与现实压力 将近一半（45%）的 ASCO 临床实践趋势调查的受访者将 EHR 的应用作为首要的现实压力，超过了其它所有现实压力。 提供高质量高价值癌症治疗的新策略 由于控制治疗成本的需求越来越高，支付者和其它相关人员开始推动新型的支付模式和照护提供模式，以期在保证质量的前提下减少开销。这项报告对2015年提出的及正在实施的，有助于缓解上述压力，即支付改革、价值优化及质量改善方面的相关倡议进行了概览。 支付改革：财政更加灵活，高质量医疗更可期待 美国国会于2015年4月决定废除可持续增长率（SGR）公式，是医疗卫生系统的一大历史性进展。这项决定作为医疗保障准入及儿童医疗保险计划授权法案（MACRA）的一部分，成功的逆转了削减支付的需求，取而代之的是通过医疗保障项目对医疗服务进行稳定的补偿。MACRA 同样鼓励医生参与新的支付模式，因为该模式在要求医生提供高质量服务的责任的同时给予了更为灵活的补偿方案。 新型治疗与支付模式正在评估中 为了改进治疗且降低费用，一系列修改支付模式的方案被开发了出来。这些方案将“为服务付费”的模式转变为“为治疗质量付费”的模式。该模式提高了医生改善治疗质量降低治疗总开销的责任。这份报告还强调了目前正在探索中的以及现有的支付改革方案，包括新型医疗保障及医疗补助服务中心（CMS），肿瘤治疗模式（OCM），ASCO 患者-肿瘤中心支付（PCOP）模式，以及其它私人和公共协会进行的大量努力。报告同样探讨了肿瘤实践中临床路径的应用。 关于高价值癌症治疗的倡议 在美国，关于卫生医疗方面的成本问题正在与很多医学教育项目合并。此外，很多组织、实践机构以及研究人员开始倡议，通过使各种治疗方案不同的价值对患者和他们的医生更加透明，来解决治疗成本增加的问题。 衡量和改善癌症治疗效果的策略 由于支付系统所鼓励的方向从治疗量转变为治疗质量，因此从机制上防止过度治疗或治疗不足，以及评价医疗服务质量的质量监控系统就变得愈发重要。MACRA 最新的对于治疗质量的衡量和汇报的重点要求中，同样也要求通过应用 EHR 及其它卫生信息技术，从而提高医疗质量。 结论及建议 · 2016年，必须要依靠肿瘤界相关人员的集体智慧来应对所有的挑战，确保肿瘤患者能够获得高价值高质量的治疗。为应对挑战，ASCO 重点强调的建议如下： · 确保所有政策资金支持的保险方案能够为癌症患者提供持续的且合适的获益与服务。 · 国会应当强制私人及公共卫生保险计划提供平等的获益，并且覆盖静脉注射、口服或可自我注射的癌症药物。 · 国会应当通过改变现有医疗补助制度的覆盖条件，纳入对临床试验的覆盖，并且改变 ACA 建立前后造成的医疗补助制度的获益不平等，以解决医疗补助制度现有的不平等的问题。 · 专业组织应当继续致力于跟踪 ACA 实施的效果及趋势，与政策制定者合作解决高质量高价值的癌症治疗的可及性方面的问题。 · 对各种新型的支付和治疗提供模式进行检验，确定能保证患者获得高质量高价值癌症治疗的合适的方案。 · 专业组织应当开发可被医疗保障及医疗补助改革中心（CMMI）和私人支付者检验的新型治疗模式，而这些组织应当探索和寻求更好的鼓励和支持高质量高价值癌症治疗的方案。 · 国会应当积极的监控 MACRA 的实施，以确保1）管理部门与专业组织合作监测各种治疗支付模式；2）管理部门为已显示出对患者、医疗提供者和支付者有积极作用的支付模式提供一个明确的途径。 · 推动卫生信息技术的发展，以支持高效的，跨癌症治疗统一体的协作治疗。 · 国会应当要求卫生信息技术提供者开发能保证互操作性的产品。 · 政策制定者应当确保癌症患者、肿瘤医生及其它治疗提供者不分担 EHR 的成本，确保公司能够防止信息阻断。 · 专业机构及其它相关人员应当与政府官员合作以确保医疗提供者在购买和使用卫生信息技术系统时，能够获得必要的信息。 · 认识并解决癌症治疗成本方面的难以维持的趋势。 · 国会应当与相关人员协作，来探索能够抑制患者、医疗提供者和医疗卫生系统所面临的难以维持的开销的方案。 · 支付者应当设计能够鼓励以患者为中心的高价值的医疗服务的支付系统，并投资基础设施以支持可独立发展的治疗提供系统。 · 专业组织应当制订和传播临床指南、工具及资源，如优化患者治疗的明智选择、减少浪费以及避免不恰当的治疗。 · 专业组织应当保证医患之间分享治疗决策，同时开发出与患者需求、价值及偏好一致的高价值治疗计划。 最后，ASCO 表示将继续致力于：1）继续跟踪与评估未来一年中癌症治疗方面出现的变化；2）为面临不断增长的压力的癌症治疗提供者给予支持；3）与政策制定者合作，以确保在医疗系统层面为所有患者都能获得高质量高价值治疗给予支持。 |
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