 讲者：中国医学科学院肿瘤医院 王洁 导读 第十八届全国临床肿瘤学大会暨2015年CSCO学术年会正在厦门如火如荼进行。在精准癌医学前瞻论坛上，来自中国医学科学院肿瘤医院的王洁教授就Liquid Biopsy在精准癌医学中的现状、前景与方向做了精彩演讲，内容如下。 靶向治疗时代NSCLC诊治面临的困境 首先，王杰教授回顾了目前靶向治疗在非小细胞肺癌（Non-small-cell carcinoma NSCLC）诊治方面面临的一些严峻挑战 。基因突变是目前治疗肺癌过程中的面临的难点。因此，基因分型指导下的个体化治疗对于指导用药至关重要。需要强调的是，无论是开始治疗前，还是疾病的各个进展阶段都需要进行基因分型检测，根据检测结果来指导临床用药。据文献报道，通过靶向基因进行靶向治疗能延长肺腺癌患者OS。同时，耐药是靶向药物治疗的必然结果，靶向治疗的过程也是耐药出现的过程，无论是从临床模式的研究还是从病理机制的研究方面都面临着严峻挑战。此外，肿瘤异质性质仅根据初诊时标本指导后续治疗可能发生偏倚，这提示我们进行必要的动态监测是十分必要的。来自Clevelandd的临床经验，再次肿瘤活检（repeat tumor biopsy RTB）对进展期肺癌患者有重要的临床意义，RTB有助于肺癌治疗决策的制定，但是患者RTB的次数随病情进展有很大的局限性。 Liquid Biopsy的必要性及检测现状 谈及Liquid Biopsy的必要性及检测现状，王洁教授就ctDNA的特点与优势进行了精彩阐释。ctDNA（circulating tumor DNA）即外周血循环肿瘤DNA，是肿瘤细胞凋亡或死亡所释放并进入外周血中的游离DNA，是非肿瘤患者的10倍，其遗传学特征与肿瘤细胞相同，而外周血循环中还有正常体细胞凋亡后释放出的大量DNA片段，因此，ctDNA检测方法的敏感性要求比较高。国内外多项回顾性研究显示，若以组织标本检测为金标准，晚期患者外周血EGFR突变检测的特异性为90%-100%，敏感性为60%-82%，二者的一致性为60%-80%。一项前瞻性随机多中心临床研究FASTACT 2的回顾性血浆DNA EGFR突变分析结果表明，以外周血为基础的基因检测指导个体化治疗指日可待。在427例可用于分析的血浆标本中，32%为EGFR突变阳性。其中224例有配对组织标本，血浆检测的敏感性为77%，特异性为96%，EGFR活化突变阳性、阴性预测价值分别为93%和86%。两种标本的一致性为88% 。 Cf-DNA EGFR突变检测有三方面的意义： 一是具有高的特异性和疗效预测的准确性； 二是可以实现动态监测，比如FAST ACT-2研究中可以在基线期、第3周期（C3）以及疾病进展时（PD）进行连续血浆样本分析，并监测血浆游离DNA和pEGFR 突变，结果发现血浆游离DNA以及EGFR突变特异性在C3降低，并在治疗进展时恢复； 三是可以提前预知耐药相关基因的出现。 基于大量的国内外临床研究，血液的检测可以指导我们的临床用药。基于目前的研究均为回顾性多中心或单中心研究，开展前瞻性多中心研究迫在眉睫，为此王洁教授正在开展一项评价吉非替尼在血浆游离DNA经ddPCR确定的EGFR突变型晚期肺腺癌患者中作为一线治疗的疗效及安全性的开放、单臂、多中心临床试验。它的特色在于可以在治疗过程中动态的获取血液标本进行耐药基因检测、二代测序等多基因检测。 CTC分析肿瘤异质性和疾病进化 王洁教授谈到异质活检，就不得不提到CTC检测。目前CTC检测也面临着一系列挑战，主要体现在：1、CTC数目少，少于0.1%的CTC能持续存活，存活的CTC中，少于0.01%能成功形成转移灶；2、CTC漏抓，肿瘤细胞表型庄边，导至抗体依赖型捕获技术漏抓部分CTC；3、CTC异质性，单个肿瘤细胞间基因变异亦可能不尽相同，但反应疾病耐药转移等关键基因可能富集；总之，对于肺癌CTC难以捕捉。 Liquid Biopsy：未来的领航者 关于Liquid Biopsy在精准癌医学中未来前景方面，王洁教授主要提到了以下五方面的未来前景。 前景一 基于单一基因检测显示高的特异性及良好的预测性。比如Cf-DNA EGFR突变具有高的一致性、特异性和疗效预测的准确性。王洁教授认为在未来的模式中，可以先进行血液检测，初筛，再就一些阳性的患者进行组织检测作为补充。 前景二 既然ctDNA 的动态检测能提前预知耐药基因出现（T790M、C-MET、KRAS等），那就可以以此为依据来指导并优化耐药靶基因抑制剂的选择。目前数字PCR检测已经将cfDNA应用于监测治疗疗效及耐药情况。TIGER-X研究发现Rociletinib(所有剂量)治疗血浆T790M+患者的最佳疗效。在此王洁教授回答了关于外周血T790M等耐药基因出现的cut-off值和抗耐药治疗介入的最佳时机的选取，她认为临床中应该不是去治疗耐药，应该是积极的来预防耐药的产生。 前景三 王洁教授认为外周血定量检测可以为临床治疗提供提供一种治疗思路的转变，即以外周血定量检测为基础可以探索不同的治疗策略。 前景四 基于ctDNA检测能克服肿瘤组织异质性，其可能作为对组织检测阴性，但临床病理优势患者的补充。外周血与组织EFGR突变检测结果不一致潜在的原因可能是：检测方法的灵敏度不够，肿瘤组织的异质性，前期治疗的影响等。 前景五 ctDNA深度分析有助于发现新的耐药基因。测序技术的进步为血液检测的引领奠定了基础。外周血ctDNA外显子组测序加快了第三代EGFR TKI耐药机制的研究。 总结 外周血ctDNA/CTC 检测能有助于实现基因检测从单一基因到多基因，静态到动态，定性到定量，有创到无创的境界，是推动精准检测基础上个体化治疗的领航者。目前外周血ctDNAEGFR基因检测具有高的特异性和好的疗效预测性，并能较好地克服肿瘤组织的异质性，故可作为组织检测的补充或替代。 |
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