引用本文：中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童急性呼吸道感染病原学诊断与临床管理专家共识（2025版）[J]. 中华医学杂志, 2025, 105(46): 4225-4238. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20250613-01440. 通信作者：刘恩梅，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 重庆医科大学附属儿童医院呼吸科，重庆 400042，Email：emliu186@126.com；陆权，上海交通大学医学院附属儿童医院呼吸科，上海 200062，Email：luquan-sh@vip.sina.com 摘要 急性呼吸道感染（ARTI）是儿科常见病、多发病，明确其病因有助于精准的规范化防治。目前，各级儿科医师对儿童ARTI病原学检测与临床管理存在认知水平差异，尤其对儿童不明原因ARTI尚无统一定义和诊疗路径。为提高ARTI病原学检测合理性，优化治疗策略和管理流程，中华医学会儿科学分会呼吸学组组织专家，围绕儿童ARTI病原学初判、诊断流程、病原检测方法选择、二代测序结果合理指导临床、病情评估、经验性治疗和管理、新发突发呼吸道传染病早期识别与处置，基于国内外相关文献和临床经验制订了本专家共识，对儿童ARTI病原学诊断与管理思路给出推荐意见。旨在同质性提高儿科医疗服务整体水平，改善儿童ARTI的转归和预后。 关键词：呼吸道感染；儿童；病原体；患者管理 急性呼吸道感染（acute respiratory tract infection，ARTI）是儿科常见病、多发病，明确病因有助于临床规范防治。ARTI患儿首诊通常在基层医院或不同级别的儿科门急诊，提高各级医师对儿童 ARTI 的病原学检测认知，选择合适的病原学检测方法，优化治疗策略和管理流程，可以减少可疑呼吸道传染性病原体的传播扩散，改善儿童ARTI的预后。因此中华医学会儿科学分会呼吸学组组织专家制订了本共识，以期对儿童 ARTI 病原学的诊断与防治思路给出相应建议，早期识别新发再发呼吸道传染病，提高医疗服务整体水平，降低医疗成本，促进医疗资源的合理利用。 一、共识制订方法 （一）发起机构与专家组成员 由中华医学会儿科学分会呼吸学组发起，国内呼吸、检验、感染、疾病控制、临床微生物、医院感染管理及循证指南制订领域专家共同讨论，制订了本共识的总体框架，由兰州大学健康数据科学研究院、中华医学会杂志社指南与标准研究中心相关专家提供方法学支持。2023年7—8月确定共识制订专家组。 （二）文献检索和共识形成过程 1.文献检索：以“acute respiratory tract infections”“child”“pathogen”“management”“急性呼吸道感染”“儿童”“病原体”等关键词检索中国知网、万方全文数据库、中国生物医学文献服务系统、PubMed、Embase、Cochrane Library 和Web of Science等中英文数据库，检索时间为从建库到2024年9月，语种限制为中文或英文，研究类型为系统评价或荟萃分析、随机对照试验、队列研究、病例对照研究等。查阅到的文献中以儿童人群为研究对象的文献相对较少、质量不高，故参考了部分全人群为研究对象的文献。 2.推荐意见形成：秘书组成员针对国内外儿童呼吸道感染相关共识、指南及高质量系统评价进行分析，整理出临床问题清单，然后交由专家组讨论，形成初始临床问题列表。通过电子邮件发送至共识专家组成员，由其对临床问题的重要性按照推荐分级的评估、制订与评价（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）工作组推荐的方法进行评估打分。10分表示对决策和推荐极重要，7~9分表示至关重要，4~6分表示重要，1~3分表示不太重要。最终纳入的7个临床问题基于问卷调查及专家评分结果形成。专家组进一步文献检索和证据信息收集后形成临床问题信息和推荐意见，所有专家组成员对拟定的推荐意见逐一进行投票（赞成、反对、弃权）表决，赞成人数超过2/3形成推荐意见。有关ARTI患儿病原学检查和临床管理流程归纳如 图1 。
图1 儿童急性呼吸道感染病原诊断与临床管理流程图 注：CRP为C反应蛋白；SAA为血清淀粉样蛋白A；PCT为降钙素原；ICU为重症监护病房 3.利益冲突：本共识受国家重点研发计划资助，所有作者声明不存在利益冲突。 （三）共识使用者 本共识主要适用于接诊ARTI患儿的各级医疗机构，使用人群为临床儿科医师、呼吸专科医师、全科医师、临床药师和护师。本共识不涉及非感染性病因。 二、概念与定义 （一）急性上呼吸道感染（upper respiratory tract infection，URTI） 各种病原体引起的侵犯鼻、咽、扁桃体、喉和会厌部以及邻近组织（鼻窦、耳咽管和中耳、外耳道等）的急性感染性炎症总称。 （二）急性下呼吸道感染（lower respiratory tract infection，LRTI） 喉部以下的呼吸道，包括气管、支气管和肺部发生的急性感染性炎症，包括急性气管支气管炎、细支气管炎、肺炎，以及慢性肺疾病（包括支气管扩张）急性加重等。 （三）传染性疾病 由各种病原体引起的能在人与人、动物与动物或动物与人之间传播的一大类疾病。 （四）不明原因肺炎病例 根据2020年发布的《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》，同时具备以下4条，且不能明确诊断为其他疾病的肺炎病例：（1）发热（腋下体温>38 ℃）；（2）具有肺炎的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少者；（4）经规范抗菌药物治疗3~5 d，病情无明显改善或呈进行性加重恶化者。 三、ARTI患儿病原学种类的初步评估 （一）根据临床表现 医师接诊ARTI患儿时，通过详细的病史询问和体格检查可以发现对病原种类，特别是传染性病原具有提示作用的信息。病史询问应包括流行病学史如传染病接触史、所在幼托单位或学校是否有聚集性发病病例等。 1.提示病毒感染：季节性、聚集性发病；鼻塞、流涕、打喷嚏等鼻部症状；干咳、少痰的咳嗽；喘息、喘憋表现；咽部水肿比充血明显，伴有淋巴滤泡增生，无脓性分泌物，伴有石灰样小白点或灰白色小疱疹 ［ 1-13］ 。 2.提示细菌感染：痰多（可为黄脓性、铁锈色痰、砖红色胶冻样痰、绿色痰）；感染中毒症状重，多中高热；有脓毒症、脓毒性休克表现；咽部红肿、痛，局部有脓性渗出物，扁桃体有滤泡样黄色脓性渗出物或白膜样渗出物；肺部有湿啰音和肺实变体征 ［ 14-22］ 。 3.提示其他病原感染：年长儿发热及刺激性干咳、胸痛，婴幼儿喘息症状显著，但肺部体征不明显，需警惕肺炎支原体感染 ［ 23-28 ］ 。免疫系统缺陷或免疫功能低下患儿出现发热、咳嗽、喘息等表现时应警惕真菌感染。曲霉菌或毛霉菌感染有胸痛、咯血、胸壁脓肿表现，可累及鼻部，引起鼻窦炎和鼻骨破坏 ［ 29-32 ］ 。肺孢子菌肺炎表现为进行性低氧血症和气促、呼吸困难 ［ 33 ］ 。念珠菌感染相对特异的表现为有胶冻样痰 ［ 33 , 34 ］ 。高危人群感染真菌后的肺外表现也具有病原提示作用，如：隐球菌、组织胞质菌感染有肝脾或淋巴结肿大表现 ［ 33 -36 ］ ；播散性马尔内菲蓝状菌感染相对特异的表现为“脐凹”样皮疹，也可伴有肝脾或淋巴结肿大 ［ 33 ， 35 ］ 。 （二）根据实验室检查 1.血常规：病毒性感染时外周血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。感染新型冠状病毒后常出现淋巴细胞减少。细菌性感染时，外周白细胞总数和中性粒细胞比例增多，有核左移现象，特别是在革兰阳性球菌肺炎中。多数难治性支原体肺炎中性粒细胞比例升高 ［ 15 ， 37-40 ］ 。 2.C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）：CRP在起病1~3 d内升高常提示细菌性感染。CRP升高程度与感染严重度密切相关，CRP≥40 mg/L有助于区分5岁以下儿童的细菌性肺炎和病毒性肺炎，经有效治疗后可下降，是鉴别细菌感染、判断病情轻重以及评估治疗反应最常用的指标 ［ 41-46 ］ ，但细菌感染早期、轻症感染或迁延性感染时CRP可以正常。多数难治性支原体肺炎尤其是重症者，CRP多在起病后3~4 d升高。重症病毒感染如流感病毒感染、腺病毒肺炎等CRP也可在病程早期升高 ［ 38 ］ 。 3.血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）：SAA作为急性时相反应蛋白，在多种病毒感染急性期均升高 ［ 47 , 48 ］ ，在有症状感染患者中较无症状感染者显著升高 ［ 49 ］ ，在低龄患儿中升高也较明显 ［ 50 , 51 ］ ，但通常低于100 mg/L。在细菌性感染时，SAA增幅高于病毒性感染，SAA水平可达100~1 000 mg/L ［ 52 , 53 ］ 。如：脓毒血症患者SAA显著升高，在新生儿败血症病程早期即有明显升高 ［ 54 ］ ，因此SAA对新生儿败血症具有较高的阴性预测价值 ［ 55 ］ 。 4.降钙素原（procalcitonin，PCT）：血清PCT是反映细菌感染引发全身炎症反应的关键指标，被作为严重细菌感染及脓毒症诊断的核心生物标志物。社区获得性肺炎患者检测出较高的PCT水平，提示细菌感染风险较大 ［ 56 ］ 。血清PCT≥2 μg/L时，儿童细菌性LRTI风险明显增加 ［ 57 , 58 ］ 。当血清PCT呈低水平（<0.25 μg/L）时，LRTI患儿病原为常见细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌）的概率极小，阴性预测率高达96%；<0.1 μg/L时阴性预测率为100% ［ 59-62 ］ 。瑞士一项儿童肺炎的前瞻性队列研究结果显示，肺炎支原体感染的肺炎患儿血清PCT水平通常<0.25 μg/L ［ 63 ］ 。因此，检测PCT有助于鉴别儿童细菌性LRTI与非细菌性LRTI ［ 64-66 ］ 。 实验室检查如白细胞计数、SAA及CRP联合检测可以更好地帮助识别儿童呼吸道感染病原种类，诊断效能更高。病程早期白细胞计数、CRP和PCT明显升高对细菌性肺炎的判断有较大的指导意义 ［ 42-45 ］ 。 推荐意见1：根据患儿年龄、患病季节、当地病原流行病学特点和临床征象可初步判断病原种类，包括细菌、病毒和其他病原体。开展血常规、CRP、SAA、PCT检查有助于进一步判断可能的病原种类。 推荐意见2：PCT低水平（<0.25 μg/L）、SAA水平升高（10~100 mg/L）提示病毒感染可能性大；CRP和PCT同时明显升高（大于检测参考值）提示细菌感染可能性大。 （三）ARTI常见病原种类 包含全人群的中国ARTI多中心病原流行病学研究显示，病毒中流感病毒检出率最高，其次是呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV），其余常见病毒依次为鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、冠状病毒、博卡病毒和偏肺病毒；儿童人群中RSV检出率最高。细菌中肺炎链球菌最常见，占总阳性检测的29.9%，其余依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌；儿童人群中常见的细菌依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。其他病原体中肺炎支原体检出率最高，其次为肺炎衣原体；<5岁儿童中肺炎支原体检出构成比为18.8%，学龄儿童中肺炎支原体检出构成比达56.7% ［ 67 ］ 。 （四）不明原因（病原）ARTI 临床表现或血常规无法初步判断病原种类的ARTI患儿归类为不明原因（病原）病例，可进一步完善病原学检查或其他辅助检查协助临床处理 ［ 7 ， 68-72 ］ 。也有专家建议：临床表现或血常规未能初步判断病原种类的ARTI患儿，如果呼吸道标本（如痰、咽拭子、灌洗液）中常见病原体（腺病毒、RSV、流感病毒A、B型、副流感病毒1、2、3型和细菌培养、支原体、衣原体检测）仍为阴性，则归类为不明原因（病原）病例 ［ 73-86］ ，需进一步评估病情和选择合理的病原学检测方法查找病原。 推荐意见3：儿童ARTI常规病原学检查包括对常见病毒（RSV、鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒和冠状病毒）的检测、常见细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌）的检测和肺炎支原体的检测。 四、ARTI患儿病原学检测方法选择 （一）ARTI常见病原体检测方法 1.细菌：细菌最常用的检测方法是细菌涂片检查与培养 ［ 41 ， 87-89 ］ 。下呼吸道标本、肺穿刺标本、胸腔积液等无菌体液涂片发现病原体对确诊具有重要意义。需特殊染色或培养困难的细菌如百日咳鲍特菌可进行核酸检测 ［ 41 ， 90-92 ］ 。不推荐咽拭子或鼻咽吸出物等上呼吸道标本涂片或细菌培养、核酸检测的结果作为细菌感染的诊断依据（百日咳鲍特菌除外）。 2.病毒：呼吸道病毒感染的主要实验室诊断方法是核酸检测和抗原检测 ［ 15 ， 87 ， 93 ］ ，在呼吸道病毒感染流行季节推荐首选核酸检测明确病原，不具备核酸检测能力的医疗机构可选择抗原快速检测。 3.肺炎支原体、肺炎衣原体和沙眼衣原体：均推荐核酸检测 ［ 88 , 89 ， 94 ］ 。不具备核酸检测能力的医疗机构可选择快速抗原检测或IgM抗体检测进行早期筛查。但抗原检测和抗体检测灵敏度不足，阴性不能排除感染。 4.真菌：怀疑真菌感染时可进行真菌荧光染色、真菌培养、1，3-β-D-葡聚糖试验、隐球菌荚膜多糖抗原、曲霉半乳甘露聚糖试验进行检测，联合核酸检测可提高真菌检出率 ［ 88 , 89 ， 95 ］ 。 （二）常见病原学检测方法 1.涂片和培养：涂片显微镜检查可快速（数分钟至数小时）获得结果，并可依据疑诊病原体采取特殊染色进行诊断，但涂片镜检灵敏度及特异度低，受操作者经验限制 ［ 46 , 47 ］ 。病原体培养所需的标本容易收集，并可结合体外药敏试验结果为治疗提供有用的信息，但培养的灵敏度及特异度低 ［ 48 ］ 。 2.抗体和抗原检测：血清特异性抗体检测（如ELISA和免疫层析等检测）能够弥补部分病原体在培养时所需条件高、生长周期长、阳性检出率低的不足，且价格便宜。IgM抗体可诊断急性感染，具有速度快、特异度较高的特点，常用于门诊、急诊或基层医院的病原体筛查。感染早期特异性抗体产生不足，结果可能呈假阴性，患儿如存在体液免疫缺陷也会导至假阴性。受检测试剂质量影响也可能出现假阳性结果 ［ 49 , 50 ］ 。抗原检测可用于病毒、真菌等多种病原检测，方法简便、快速、成本较低，结果不受机体免疫状况影响，特异度较好，但也存在灵敏度不足、准确度较低的缺点。 3.核酸检测：以PCR为基础的核酸检测技术简单、快速，特异度好、灵敏度高，是目前呼吸道感染病原体检测的主要方法，但有一定的假阳性率，且污染风险高 ［ 96-98 ］ 。等温（恒温）扩增技术 ［ 99 ］ 、芯片技术仍然需在扩增前进行样本和速算提取，未完全实现样品前处理自动化 ［ 99-101 ］ ，样本污染风险较大。靶向通用引物多重PCR和一代测序靶向病原检测可对病原体按照科、属、种进行分类，检测灵敏度高，并且可进行定量，技术方法成熟，检测结果覆盖常见细菌、病毒和支原体等多种呼吸道病原体。但检测结果难以区分检出病原是定植微生物还是致病微生物，而且测序文库构建复杂，价格昂贵且耗时。 4.二代测序（next-generation sequencing，NGS）：又称高通量测序，能并行处理数百万条DNA片段，实现快速、低成本的基因组测序。但目前NGS价格昂贵且耗时，检测样本可能被宿主核酸或环境物种污染，检测结果难以区分定植微生物和致病微生物。（1）宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）是对样本进行NGS并能分析样本中整个微生物组的检测技术，分析结果包含病毒、细菌、支原体、真菌和寄生虫等多种病原微生物信息，有助于发现新型致病原，但难以区分定植微生物和致病微生物。（2）靶向二代测序（targeted next-generation sequencing，tNGS）是将超多重PCR与NGS相结合的检测技术，可以同时检测样本中几十至几百种常见病原微生物及耐药基因，但无法检测出新型致病原。 LRTI患儿出现以下6种情况任意一种，建议通过NGS明确病原微生物 ［ 102-106 ］ ：（1）发病初期即出现感染性休克、需要有创机械通气辅助呼吸、多脏器功能不全等危重情况，需要尽快明确病原体；（2）经验性抗感染治疗48~72 h后患者感染症状仍持续加重或影像学快速进展；（3）聚集性发病且疑似具有传染性，但常规病原学检测方法未能明确病原体；（4）病情较为严重，有特殊病史（如近期境外或野外旅游史）且经验性治疗无效；（5）临床考虑病毒性肺炎或特殊病原体（如钩端螺旋体、嗜肺军团菌、鹦鹉热衣原体等）感染且病情进展迅速或病程迁延，常规方法培养困难；（6）经规范抗感染治疗后病灶吸收延迟、病程迁延，需鉴别是否由非感染性疾病所致（如结缔组织疾病累及肺部、肺淋巴瘤等）。 此外，特殊患儿如免疫功能抑制宿主、合并基础疾病、反复住院的重症感染者需要尽快明确病原体时可通过NGS进行病原检测。长期发热和（或）伴有其他临床症状、病因不明的感染也应尽快行NGS检测。对于不明原因肺炎病例，必要时可采集肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）进行NGS检测 ［ 94 ， 107 ］ 。 推荐意见4：URTI或轻症LRTI不要求常规进行病原学检查。 推荐意见5：有心肺等重要脏器基础疾病、免疫功能异常的ARTI患儿，建议开展常规呼吸道病原检测。 推荐意见6：有急诊、住院指征或在住院期间出现新的呼吸道感染症状或出现不明原因的呼吸窘迫、慢性心肺疾病急性恶化，血液病、肿瘤患儿出现中性粒细胞减少或缺乏伴发热时，建议采用多重核酸检测。 推荐意见7：病因不明的危重症患儿建议采用多重核酸检测和（或）NGS包括mNGS或tNGS进行病原学检测。 五、ARTI患儿NGS检测报告判读 1.参考阈值：不同微生物在呼吸道的致病特征不同，NGS结果分析需结合特异性序列数、相对丰度、送检标本类型以及NGS对该微生物的检测敏感性。NGS在病毒及少见病原体的检测中体现出较好的检测效能，但在细菌、真菌、结核分枝杆菌等病原体的检测中尚不能准确判断病原是定植或感染状态，需临床医师结合患儿病情、不同病原体的阳性检测阈值进一步分析 ［ 108 ］ 。（1）病毒：一些显著区别于人基因组序列的病毒，如腺病毒和流感病毒等，经NGS检出少量特异序列即为阳性，其阈值通常≥3/100万；而一些与人源序列相似度高的病毒，如反转录病毒类，通常需要超过1 000/100万才认为结果阳性。（2）细菌：细菌检出阳性时，要着重区分是定植菌、污染还是真正的致病菌。鉴定报告应给出非胞内感染菌具体菌种的阳性参考阈值，并列出背景菌作为参考；对于胞内感染菌，如结核分枝杆菌和军团菌的阈值相对较低，通常达到1/100万即可考虑可信。随着序列数增加，其可信度逐渐增加，达到30/100万后可信程度不再随序列数增加而升高。（3）真菌：真菌存在较厚的细胞壁，因此其阈值考虑在5/100万以上，在达到100/100万后可信程度不再随序列数增加而升高。（4）寄生虫：寄生虫检出的阳性阈值需在10/100万以上，并且需要严格确认序列的特异性。 2.检出多种病原或结果阴性：当NGS检测报告中出现多种病原微生物时，推荐首先通过显微镜检查、细菌培养、抗原检测、PCR等方法验证，并结合临床特征解读。必要时可送检不同部位标本进行NGS检测以相互验证。根据病原分类情况和病情严重程度，决定是否进行针对性治疗 ［ 109 , 110 ］ 。NGS检测结果为阴性，但患儿临床特征提示感染性疾病，可追踪NGS检测的原始数据列表，反复送检常规病原学检查，送检不同部位标本（如BALF、血、肺组织等）进行NGS检查，并动态评估患儿对抗感染治疗的反应 ［ 111 ］ 。患儿的宿主因素（例如是否存在免疫抑制）、血液理化指标、影像学特征、抗感染药物用药史均有助于判断致病病原体 ［ 105 ， 107 ， 109 ］ 。 3.儿童呼吸道感染人群NGS检出的常见病原种类：多项研究在儿童呼吸道感染人群和常规病原学检测阴性的患儿中进行多重宏基因组、非依赖性NGS、泛病原体芯片、NGS检测等进一步查找病原，这些研究发现，儿童群体大多数检出的病原为病毒，检出的病毒主要包括RSV、鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、博卡病毒、肠道病毒、副流感病毒、冠状病毒、流感病毒和偏肺病毒 ［ 75 . 82 ， 84 ， 86 ， 112 , 113 ］ ；细菌主要是链球菌 ［ 74 ］ 。引起儿童不明原因呼吸道感染暴发的病原体包括腺病毒、肺炎支原体、柯萨奇病毒A21以及腺病毒和肠道病毒混合感染 ［ 7 ， 71 , 72 ， 114 ］ 。 推荐意见8：获取NGS报告后首先分析报告质量，以判断结果的可信程度。上呼吸道样本检测阳性结果必须结合临床表现综合分析，下呼吸道样本的病原学结果具有较高的诊断价值。 推荐意见9：NGS报告为阳性时，检测样本来源于上下呼吸道，若为病毒、肺炎支原体、百日咳鲍特菌，可提供病原学参考。 推荐意见10：NGS报告阳性病原为细菌，要着重区分是定植菌、污染还是真正的致病菌，应根据鉴定报告给出的菌种阳性参考阈值判断结果是否可信。指导用药时应结合患儿诊断、疾病严重程度、临床表现、影像学特征、抗感染药物用药史及治疗反应进行综合分析，必要时和传统微生物学检测结果比对。 推荐意见11：NGS报告的病原为条件致病微生物时需结合患儿的宿主因素（如是否免疫状态低下、影响免疫状态的药物、营养情况、基础性疾病等）、感染原因（如院内感染、呼吸机相关肺炎等）、血液理化指标（血常规、CRP、PCT等）、影像学特征、抗感染药物用药史及治疗反应、传统微生物学检测结果进行综合分析。 推荐意见12：NGS报告为阴性结果时应进一步详尽了解病史、发病特点及诊疗经过及治疗反应，结合影像学特点，反复送检常规病原学检查，必要时可送检不同部位标本（如BALF、血、肺组织等）进行NGS检测。 六、ARTI患儿病情评估 （一）ARTI患儿病情加重的高危因素 1.URTI患儿 ［ 37 ］ ：伴有以下情况的URTI患儿需警惕病情加重：（1）持续高热，体温>39 ℃，且经常规抗感染治疗3 d无效；（2）存在上呼吸道梗阻，有窒息的风险；（3）短时间内出现呼吸频率快、呼吸困难，口唇发绀等呼吸衰竭表现或循环系统衰竭表现；（4）出现风湿病、肾小球肾炎或病毒性心肌炎等严重并发症；（5）一般情况差、患有严重基础疾病（如慢性心力衰竭、糖尿病等）或原有基础疾病明显加重；（6）长期使用免疫抑制剂。 2.LRTI患儿 ［ 1，41，68，115-122］ ：伴有以下情况的LRTI患儿需警惕病情加重：（1）有出生缺陷、免疫功能低下；（2）有基础疾病（包括早产、低出生体重、人工助孕、剖宫产、宫内窘迫、生后窒息、支气管肺发育不良、先天性心脏病）等；（3）居住环境拥挤、室内外空气污染、被动吸烟等；（4）未接种肺炎相关疫苗；（5）<3个月婴儿；（6）病程>1周却治疗无效。 3.呼吸道传染病患儿 ［ 38 ］ ：伴有以下情况的患儿需警惕病情加重：（1）剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰或胸痛；（2）有神志改变，如反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；（3）难以进食、严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。 （二）ARTI患儿需从基层医院转诊的情况 1.URTI患儿 ［ 37 ］ ：（1）持续高热，体温>39 ℃且经常规抗感染治疗3 d无效；（2）存在上呼吸道梗阻，有窒息的风险；（3）短时间内出现呼吸或循环系统衰竭表现；（4）出现风湿病、肾小球肾炎或病毒性心肌炎等严重并发症；（5）一般情况差、患有严重基础疾病（如慢性心力衰竭、糖尿病等）；（6）长期使用免疫抑制剂。 2.LRTI患儿 ［ 37 ， 41 ， 68 ， 123 ］ ：（1）经过抗感染、化痰、解痉和抗过敏等治疗后症状没有改善且持续进展；（2）初始诊断为急性气管-支气管炎的患儿咳嗽持续超过8周，需进一步明确病因或鉴别诊断；（3）肺炎患儿治疗48 h症状无改善或一度改善后又恶化；（4）病情危重的不明原因肺炎，需要进一步鉴别诊断；（5）肺炎患儿疑合并特殊病原体感染，需要进一步明确病因；（6）肺炎患儿合并多种基础疾病如免疫功能抑制、慢性心功能不全（Ⅲ~Ⅳ级）、慢性肾脏疾病3~5期、肝硬化失代偿、糖尿病急症；（7）肺炎患儿有多重耐药菌感染风险；（8）肺炎初始治疗失败，生命体征不稳定；（9）肺炎患儿出现局部或全身严重并发症，如脓胸、肺脓肿、脓毒症、脓毒性休克等。 推荐意见13：ARTI患儿发展为重症的危险因素包括：全身情况差、患有严重基础疾病或潜在基础疾病、原发或继发免疫功能低下、早产和低出生体重儿、<3个月婴儿、营养不良或肥胖儿、既往有严重过敏史。 推荐意见14：基层医疗机构发现患儿有以下情况需及时转诊上级医院诊治：持续高热3 d及以上者；存在上呼吸道梗阻有窒息风险者；突发呼吸频率增快、呼吸困难、口唇发绀等征象者；有神志改变，拒食或严重吐泻，出现脱水者；出现病毒性心肌炎等严重并发症者。 七、ARTI患儿胸部影像学检查合理使用 （一）胸部X线 初次就诊的轻症ARTI患儿不建议常规拍摄胸部X线，但<5岁的患儿出现以下情况需进行胸部影像学检查 ［ 123-126 ］ ：（1）不明原因发热（体温>39 ℃）；（2）不明原因腹痛伴有呼吸急促、咳嗽或发热；（3）白细胞增多、持续发热；（4）咳嗽或反复咳嗽等症状需排除其他原因（如气道异物、肺结核等）；（5）出现咯血、呼吸困难、肺部实变体征等症状或体征。 社区获得性肺炎患儿无需常规进行胸部X线检查，但出现以下情况需进行胸部影像学检查 ［ 41 ， 87 ， 127 , 128 ］ ：（1）重症病例；（2）需确认肺炎病变部位、范围及并发症（如空洞、脓肿形成、气胸及胸腔积液、脓胸）；（3）怀疑结核病；（4）病情没有改善甚至加重或怀疑有并发症。 （二）胸部CT 胸部CT对肺炎的诊断及评估具有非常高的准确性，但由于辐射量较大，不建议常规用于儿童人群 ［ 129 , 130 ］ 。但当患儿存在以下问题时建议行CT检查 ［ 15 ， 131-133 ］ ：（1）首次胸部X片检查发现胸部异物、团块样病变或圆形病灶；（2）反复喘息、怀疑小气道病变；（3）肺叶相同位置反复或持续肺炎；（4）持续3 d体温>39 ℃，伴咯血、胸痛、血氧饱和度不稳定（<93%）以及治疗效果不佳；（4）接受免疫抑制剂治疗及合并多种基础疾病的高危人群；（5）需观察纵隔脓肿感染和脓肿形成。 推荐意见15：ARTI患儿有下列情况之一时建议完善或随访胸部X线检查：（1）年龄<5岁出现反复或持续发热3 d以上、体温>39 ℃，无其他原因可以解释；（2）年龄<5岁出现腹痛伴有呼吸急促、咳嗽或发热；（3）反复持续咳嗽、病程迁延趋于慢性但原因不明；（4）需要除外肺炎；（5）出现咯血、胸痛、气促、呼吸困难、肺部实变体征。 推荐意见16：ARTI患儿有下列情况之一时建议完善胸部CT检查：（1）胸部X线发现胸部异物、团块样病变或圆形病灶；（2）胸部X线正常但存在反复喘息发作；（3）怀疑小气道病变；（4）胸部X线显示肺叶相同位置反复或持续炎症≥4周；（5）考虑特殊病原体感染可能；（6）出现肺部并发症如肺脓肿、肺坏死、肺不张、中等量及以上胸腔积液等；（7）合并纵隔感染；（8）持续3 d体温>39 ℃、咯血、胸痛、脉搏血氧饱和度维持欠佳；（9）考虑有肺血管畸形病变及肺血栓时需完善增强CT。 八、ARTI患儿的经验性抗感染治疗与管理 （一）抗病毒治疗 儿童URTI与LRTI主要的致病病原为病毒 ［ 67 ］ ，因此不建议常规使用抗菌药物。症状严重、病程迁延、严重LRTI或高危患儿应根据最可能的致病病毒予以经验性抗病毒治疗。怀疑流感或有重症流感高危因素的患儿应在发病48 h内尽早给予抗流感病毒药物治疗。鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、偏肺病毒、博卡病毒、肠道病毒等感染并无特效抗病毒药物，以对症支持治疗为主 ［ 134 ］ 。疗效肯定、适用于儿童的抗病毒药物较少，也缺乏急性呼吸道病毒感染药物治疗的高证据等级循证医学研究 ［ 135 , 136 ］ 。 （二）抗细菌治疗 轻症细菌性肺炎选择口服抗菌药物，重症肺炎多选择静脉途径给药。根据经验选择的抗菌药物病原谱需要覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体和沙眼衣原体，同时需考虑当地耐药病原的状况。β内酰胺类和大环内酯类抗菌药物能覆盖不同年龄儿童的常见病原谱，因此呼吸道细菌感染时可经验性选择β内酰胺类和大环内酯类抗菌药物。 若当地流行病学提示存在对头孢曲松或头孢噻肟耐药的侵袭性肺炎链球菌菌株或疗效不佳时，推荐使用糖肽类抗生素或利奈唑胺。可疑金黄色葡萄球菌肺炎尤其是耐甲氧西林的菌株，推荐使用糖肽类抗生素或利奈唑胺。若考虑革兰阴性、产超广谱β-内酰胺酶菌株感染时，推荐使用头孢菌素/加酶抑制剂、第4代头孢菌素，也可应用亚胺培南、美罗培南等。有致命性并发症如脓毒症、脓毒性休克等，推荐糖肽类抗生素或利奈唑胺，必要时联合头孢菌素/加酶抑制剂或第4代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素［ 4，87，137-146］ 。 （三）ARTI病例管理 ARTI病例需早期识别重症病例、及时安排住院或重症监护治疗。世界卫生组织推荐，2月龄至5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动、呻吟症状之一，提示有低氧血症，应按照重症肺炎管理。如果出现中心性发绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一为极重症肺炎。肺炎儿童存在以下情况≥1项即有住院指征：（1）重症肺炎；（2）存在重症肺炎危险因素的轻症肺炎；（3）家庭不能提供恰当充分的观察和监护。肺炎儿童达到以下情况1项即有入住重症监护病房的指征：（1）吸入氧浓度≥60%，经皮氧饱和度≤92%（海平面）或90%（高原）；（2）休克和（或）意识障碍；（3）呼吸加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴二氧化碳分压升高；（4）反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸；（5）其他需要进一步监护治疗者（如肾功能衰竭、重度血小板减少等） ［ 41 ， 138 ， 147 ］ 。 推荐意见17：ARTI患儿经验性抗感染治疗时需结合年龄、病情严重程度、感染部位、流行病学史及当地病原体流行趋势，需遵循“按严重程度分层管理、初步病原种类判断、避免滥用抗菌药物”的治疗管理原则。 推荐意见18：ARTI患儿明确或怀疑流感病毒感染，建议尽早使用抗流感病毒药物。 推荐意见19：URTI或LRTI轻症患儿以对症支持治疗为主。 推荐意见20：ARTI患儿的临床特点、常规实验室检查等提示细菌感染时，建议根据患儿病情严重度、病程、年龄、抗菌药物使用情况、当地病原微生物耐药情况和肝肾功能状况等选择使用青霉素类、第一代或第二代头孢菌素、大环内酯类抗菌药物。 推荐意见21：严重LRTI患儿的处理重点是及早经验性识别潜在的重症细菌性肺炎、重症难治性支原体肺炎、重症流感病毒肺炎，建议针对性经验抗感染治疗，不要因等待肯定的病原学检测结果而延误治疗。 九、早期识别与处置ARTI患儿中可疑新发突发呼吸道传染性疾病 （一）可疑新发突发呼吸道传染性疾病患儿的病原学检测方法选择和管理 密切关注国际上已明确的新发突发呼吸道传染性病原体，特别是世界卫生组织列出的可引起疫情或大流行的病原体。如患者存在相关旅居史、接触史及临床症状，且通过常规病原学检测均未明确责任病原体，应考虑采用病原体特异性PCR、tNGS、mNGS技术进行检测 ［ 148 , 149 ］ 。出现聚集性呼吸道传染性病例且未能快速明确病原时，建议采用mNGS或tNGS技术检测高质量呼吸道标本查找病原 ［ 150-152 ］ 。 出现呼吸道感染性病例聚集性发病或暴发流行，且通过常规病原学诊断技术未明确病原，应考虑存在未知新发突发呼吸道传染性病原体感染可能，需尽快采集BALF、气管、支气管吸取物或肺活检组织等高质量下呼吸道样本进行mNGS检测并进行新发病原体分析，同时评估新发突发病原体公共卫生事件风险，并上报医院感染管理部门或疾病预防控制部门，尽早采取对应的处置和管理措施。 对于慢性病程、可疑呼吸道传染性病原体感染的患儿，或可疑少见呼吸道传染性病原体感染的患儿，需结合患者接触史、旅居史、免疫功能及基础疾病情况进行综合分析，分析的病原应包括结核分枝杆菌、耶氏肺孢子菌、麻疹病毒、百日咳鲍特菌、白喉棒杆菌、禽流感病毒、鼠疫耶尔森菌和鹦鹉热衣原体等 ［ 153-160］ 。 （二）可疑新发突发传染性肺炎患儿的病原学检测方法选择和管理 对于符合不明原因肺炎病例定义的患儿，应立即收治入院，按照呼吸道传染病隔离治疗，及时上报，根据要求和规范采集呼吸道标本。对于常见病原体检测阴性，怀疑有传染性但不符合不明原因肺炎定义的患儿，建议及时上报医院，可选择送检呼吸道标本进行mNGS，首选下呼吸道标本 ［ 108 ］ 。 推荐意见22：患儿病史特点和流行病学史提示为传染性疾病，应尽快明确病原，必要时可扩大病原体核酸检测种类，采用多重PCR检测，以期快速鉴别诊断，降低人传人风险。 推荐意见23：通过常规病原学诊断技术未明确病原的上述病例，需评估新发突发病原体公共卫生事件风险，及时上报医院感染管理部门或疾控部门。尽快采集高质量下呼吸道样本进行NGS检测并进行新发病原体分析。 ARTI临床管理一直是全球儿科领域的重大挑战，其临床管理涉及病原学诊断、治疗策略优化、预防体系构建等多个维度。临床管理需呈现“精准化、智能化、全球化”的发展趋势。未来将通过病原学检测技术创新、智能监控体系（如利用真实世界数据与人工智能构建动态风险预测模型）、预防体系及国际合作（如跨国界的病原体监测与数据共享平台）实现新发传染病的早期预警和协同应对。通过技术突破和体系优化最终降低儿童ARTI发病率和疾病负担，为全球儿童呼吸道健康提供科学保障。 本共识制订专家组名单（按姓氏汉语拼音排序）： 崔爱利（中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所麻疹室）；车洁（中国疾病预防控制中心传染病预防控制所细菌室）；陈杰华（深圳市儿童医院呼吸科）；陈耀龙（兰州大学健康数据科学研究院循证医学中心）；陈伟超（西安市儿童医院呼吸科）；邓昱（重庆医科大学附属儿童医院呼吸科）；董晓艳（上海交通大学医学院附属儿童医院呼吸科）；符州（重庆医科大学附属儿童医院呼吸科）；黄海霞（重庆医科大学附属儿童医院重症监护科）；刘恩梅（重庆医科大学附属儿童医院呼吸科）；刘鹏（清华大学医学院生物医学工程系）；卢根（广州医科大学附属妇女儿童医疗中心呼吸科）；罗征秀（重庆医科大学附属儿童医院呼吸科）；陆权（上海交通大学医学院附属儿童医院呼吸科）；陆小霞（武汉市儿童医院呼吸科）；彭质斌（中国疾病预防控制中心传染病管理处）；任洛（重庆医科大学附属儿童医院儿童呼吸疾病研究室）；沈军（复旦大学附属儿科医院感染科）；孙金峤（复旦大学附属儿科医院免疫科）；王青（重庆市疾病预防控制中心免疫规划所）；许濒月（重庆市疾病预防控制中心免疫规划所免疫监测评价科）；许红梅（重庆医科大学附属儿童医院感染科）；徐铣明（重庆医科大学附属儿童医院大数据中心）；臧娜（重庆医科大学附属儿童医院呼吸科）；赵俊钢（重庆医科大学附属儿童医院循证医学中心）；赵顺英（首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科）；张海邻（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院呼吸科）；周钦华（复旦大学附属儿科医院免疫科）；邹映雪（天津市儿童医院呼吸科） 执笔专家： 邓昱（重庆医科大学附属儿童医院呼吸科）；刘恩梅（重庆医科大学附属儿童医院呼吸科）；陆权（上海交通大学医学院附属儿童医院呼吸科） 利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突 |
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