癌症复发了吗？是时候考虑个性化定制MRD了！

癌症复发了吗？这个问题在每个病人的治疗过程中都会萦绕在他们的脑海里。

癌症是由基因突变引起的，这些突变可以通过检测血液中的循环肿瘤DNA（ctDNA）来捕捉和识别。因此，基于ctDNA的分子/微小残留病灶检测（ctDNA-MRD）特别适用于监测肿瘤的复发情况。

MRD之前写过多篇，今天再循序渐进的介绍一遍临床应用。

ctDNA，即循环肿瘤DNA，是150-200个碱基对的DNA片段，源自癌细胞，存在于血液或其他体液中。

cfDNA，即细胞游离DNA，是血液中的所有DNA，包括胚系DNA和肿瘤DNA。ctDNA是cfDNA中专门源自肿瘤的那部分。

ctDNA-MRD，即基于ctDNA的检测来评估MRD（分子残留病灶），它适用于癌症术后的所有阶段。术后检测ctDNA-MRD是癌症复发的有力预测因子（预后标志物）；同时，也是指导辅助治疗的有力标志物（预测标志物），阳性情况下升级治疗，阴性情况下降级治疗或减少监测频率。

ctDNA-MRD检测的主流方法有两种：肿瘤知情分析方法（tumor-informed assays，也称个性化定制MRD）和肿瘤不知情分析方法（tumor-agnostic assays，也称固定化MRD）。两种MRD检测方法的最关键区别之一是它们是否提前知道肿瘤组织的突变信息，然后再使用患者肿瘤组织的突变信息个性化定制MRD进行检测？还是使用相同的、适合所有患者的“一刀切”固定化MRD进行检测？

▲ MRD两种检测方法对比

肿瘤不知情分析方法（固定化MRD）是对所有患者分析相同的预选择panel（突变和/或甲基化），优点是这种类型的检测不需要肿瘤组织，缺点是这种检测缺乏个性化，因为所有肿瘤的检测panel都是相同的，所以其panel中只有一部分突变实际存在于患者的残留病灶中，因此，灵敏度将低于肿瘤知情分析方法（个性化定制MRD）。

早期ctDNA-MRD检测需要极高的灵敏度，肿瘤知情分析方法在灵敏度检测方面优于肿瘤不知情分析方法，这在多项研究报道中被证实。^1,2,3 尤其是在头对头的对比研究中证实，个性化定制MRD的灵敏度是最高的（示意图如下）。¹

▲ MRD检测方法头对头对比研究

肿瘤知情分析方法的检测灵敏度受多种因素影响，包括分析的DNA分子数量（可以通过增加血浆量来提高）、检测效率、测序深度和目标突变数量。其中，扩大目标突变数量对于提高灵敏度至关重要（样本水平灵敏度）。

最近的研究表明，与单突变位点分析相比，通过分析更多数量的突变位点可以提高ctDNA-MRD的检测灵敏度（样本水平灵敏度），并可在样本水平上控制其假阳性率。例如，针对数千个患者特异性SNV突变检测分析，其AF检测灵敏度可达到0.00024%（百万分之2.4），这比使用Signatera检测观察到的结果（16个患者特异性snv和indel，样本水平检测极限0.01%）低约1.5个数量级；如果是20x的WGS，其SNV AF检测灵敏度可达到0.0098%；如果是400X的WGS，其SNV AF检测灵敏度可达到0.0011%。（ps.稀释后分析，是样本水平灵敏度，非位点水平灵敏度）

此外，测序深度根据cfDNA input量情况来衡量，如投入20ng~60ng，一般在6万X~10万X时，目标测序深度对有效测序深度的影响就已经呈现饱和趋势，所以10万X测序深度基本就够用了。

▲ 目标测序深度对有效测序深度的影响

综合而言，个性化定制MRD是监测复发的优选方法（前提是有足够多位点进行个性化定制）。此外，分析师预测，未来几年的MRD市场将趋向于肿瘤知情分析方法。⁴ 他们还预测，到2027年，大多数肿瘤医生将选择肿瘤知情分析方法。⁵

组织和血液样本均用于个性化MRD的定制。一旦MRD定制成功，后续只需要血液样本即可以监测复发。为了进行初始MRD的个性化定制，应尽快提供组织样本。初次采血的最佳时间是术后2-4周（最好在术前提供一管血做基线分析，如没也可）。

建议在手术后2周进行个性化定制ctDNA-MRD检测。当患者刚手术时（伤口愈合），cfDNA含量过高，会降低ctDNA检测的灵敏度（ctDNA被稀释），因此，过早检测会导至较多的假阴性结果。

可以。患者有时候在最初诊断时可能没有做过组织基因检测，这时候他们想做个性化定制MRD进行复发监测，可以用原始的福尔马林固定石蜡包埋组织样本（FFPE）进行定制，即使保存数年也可以用于个性化定制。

建议监测期限为3年。如果存在临床指征（尽管扫描阴性但肿标仍上升、影像学结果不确定、临床担心复发等），可持续监测。有数据显示，单次术后检测灵敏度约为65-70%，连续监测的灵敏度更高，可超90%。

基于ctDNA的癌症早检和MRD检测相似但不完全相同。癌症早检通常是经过优化以检测未知恶性肿瘤的早期存在。MRD检测旨在检测先前已知存在但已被切除的癌症的存在。一般来说，癌症早检范围广泛（可以检测多种癌症），但对一种特定的癌症不那么敏感。MRD检测对一种特定的癌症更敏感，但并非可用于其他癌症。

ctDNA-MRD假阳性并不常见，但有报道称暂时性阳性结果会自行消失。如果有顾虑，建议在阳性结果4-8周后重新采血进行ctDNA-MRD检测以确认。如果ctDNA-MRD结果仍然呈阳性，则确认结果。这时候可以进行影像学筛查。

通过持续监测，如果术前ctDNA检测阴性而术后变为阳性，这将涉及到最终的疾病复发（85%~90%）。与CT扫描相比，提前8个月发现，与CEA相比，提前3个月发现，长期随访后，2-3年内复发风险将接近100%。因此，这可能需要提前强化治疗。

如果ctDNA-MRD检测呈阳性，则复发的可能性很大，但不是 100% 确定。复发的可能性约为80%，也就意味着，如果检测呈阳性，有80%的可能性复发。然而，还有20%检测呈阳性的患者不会复发。（这主要看每家MRD产品的临床效能数据）

不会，复发风险仍然存在，这就是为什么要每3-6个月需要进行一次ctDNA-MRD监测和定期CT/PET扫描。目的是发现早期复发，可在局部时予以手术治疗。

化疗期间ctDNA-MRD检测呈阳性的可能性较小。尽管如此，它在治疗过程中仍然有用。ctDNA-MRD的减少与良好的治疗反应和更好的预后相关。此外，化疗与ctDNA-MRD检测的最佳时间间隔是：最后一次化疗后1-2个月抽血时敏感性会增加。 

是的，如果癌症复发了，它几乎总是与初始状态有相同的突变，并可通过ctDNA-MRD检测到。

综合而言，ctDNA已成为一种有效的微创生物标志物，可有效评估MRD，如果患者担心癌症复发了，可以选择进行ctDNA-MRD检测，并选择个性化定制的MRD方法！