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今年支原体肺炎「大年」，核酸检测备受推荐，为啥？

2023-10-11 14:01| 编辑: 归去来兮| 查看: 1397| 评论: 0|来源: 医学界、丁香园、IVD行业硬菜

摘要: 今年是支原体肺炎「大年」吗？

今年是支原体肺炎「大年」吗？

支原体肺炎是由肺炎支原体感染所引起疾病，通过咳嗽或打喷嚏时产生的飞沫进行传播，典型的症状是 5 岁以上的大孩子，出现发热、干咳、乏力、头痛等为主的表现，鼻塞、流涕等稍少见。

看目前全国的阵势，今年可能是个大年。出现这个情况，推测和两个因素有关：

1. 今年疫情防控放开。不仅是支原体感染，后续的呼吸道合胞病毒也需要警惕；

2. 肺炎支原体约每 3～7 年总会流行一次。

下图是北京地区 2015～2020 年，急性呼吸道感染中肺炎支原体的阳性率（黄线），2015～2019 年一直处于上升趋势，2019 年是个高峰，2020 年一下子就降低了。间隔了 3 年，今年再次流行也符合流行规律。

来源：参考文献[1]

根据《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》，支原体肺炎是我国5岁及以上儿童最主要的社区获得性肺炎。该病源于肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）感染。这是一种介于细菌和病毒之间的致病性微生物。感染患儿会出现发烧、咳嗽等症状。

如果要进行病原学检查的，有 3 种常见方式，大家可以了解下：

1. 进行核酸或多种病原检查

如果能查支原体核酸，且能很快出结果，那就查核酸。

一个核酸包里面，除了肺炎支原体外，还有好多种病原，价格贵一些，但是灵敏度和特异性比较高，查出来能进行比较精准的治疗，在医生看来是好的检查方式。

2. 咽拭子支原体抗原检查

抗原在疾病开始时就能查出来，不需要抽血，查咽拭子就行，阳性就考虑是感染，简单方便。

如果不能进行核酸检查，那就进行多种抗原检查，抗原可以单独检查，也可以组合检查，比如同时进行肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、流感等检查，这时还可能要参考下血常规综合分析。

1. 病毒阳性，支原体阴性：

按照病毒处理，基本就是观察；如果这时症状特别像支原体感染的典型症状，可以按照支原体治疗；

2. 支原体阳性：

● 如果查出来是支原体抗原阳性，但没有任何症状，那就是携带，不需要治疗；

● 如果抗原阳性，同时有症状，才能考虑是支原体感染，需要治疗按照支原体治疗，先上阿奇霉素；再多说一句，如果是支原体感染引起的单纯上呼吸道感染，也能自己好。

3. 病毒、支原体均为阴性，参考血常规：

● 如果是白细胞无明显变化或略微偏低的病毒血像，就按照病毒处理；

● 如果是白细胞有升高，但不是很明显，同时症状像支原体表现，按照支原体治疗；

● 如果血常规提示白细胞、中性粒细胞，以及炎症指标如 CRP、PCT 等明显升高，有细菌感染局灶感染症状和体征，以及伴精神状态差、寒战、持续高热等情况，考虑细菌感染，那就按照细菌性肺炎治疗。

专家指出，MP感染导至发烧，可持续1-3周，由此引起的咳嗽往往是刺激性咳嗽，少数可表现为类似百日咳样的阵发性咳嗽。一般感染后2-3天开始咳，初期是干咳，后期可能转为顽固性剧烈咳嗽，能持续1-4周。

多位受访者表示，支原体肺炎是儿科常见病，但今年有很多“不一样”。

据临床医生反应，今年很是邪门，今年支原体抗原的阳性率不高。很多 5 岁以上的大孩子，症状很像支原体感染，鼻咽拭子也排除了其他常见病毒，血常规也不是病毒血像的，即使没有查出支原体抗原阳性，最后按照支原体感染治疗有效。

首先，今年的流行显然来得更早、持续时间更长。广州市妇女儿童医疗中心数据显示，往年支原体肺炎疫情流行一个季度后呈下降趋势，今年持续了5个多月。6月起，当地MP感染阳性率开始上升。截至国庆假期，各种儿童呼吸道感染来势汹汹，其中约20%-30%是感染了MP，占比仍较大。

其次，本轮感染症状更具多样性，且重症率更高、并发症更多。

经过病原学二代测序检测，丁国栋及同仁找到原因。“不少样本都检出MP的核糖体23SrRNA结构域靶位点2063基因突变。这一突变往往会导至阿奇霉素等大环内酯类药物耐药。后者是治疗MP感染的常用药物。不耐药时，治疗效果很好，三五天就能控制住病情。一旦耐药，治疗效果就不佳了，病情就可能继续进展。”

他指出，国内MP耐药率高，最高能达75%-95%，这和过往大量使用阿奇霉素有关。“我们还小范围问了下其他医院医生，目前治疗还是首选阿奇霉素，治疗有效的占多数。使用效果不好的，转多西环素等效果很好。”

综合以上情况，建议如何可以进行核酸检测，首选核酸灵敏度更高，早确诊早治疗。

以下是【指南速递】多项呼吸道病原体抗体检测助力儿童肺炎支原体肺炎诊疗

指南解读

肺炎定义及临床表现

根据指南，儿童常见肺炎主要包括肺炎支原体肺炎（MPP）、难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（MUMPP）、重症肺炎支原体肺炎（SMPP）及危重症肺炎支原体肺炎。

1、MPP多见于5岁及以上儿童，但5岁以下儿童也可发病。以发热、咳嗽为主要临床表现，可伴有头痛、流涕、咽痛、耳痛等。发热以中高热为主，持续高热者预示病情重。咳嗽较为剧烈，可类似百日咳样咳嗽。部分患儿有喘息表现，以婴幼儿多见。肺部早期体征可不明显，随病情进展可出现呼吸音降低和干、湿性啰音。

2、SMPP多发生于病程1周左右，伴有肺内和肺外并发症，若出现塑形性支气管炎（plastic bronchitis, PB）、中等-大量胸腔积液、大面积肺实变和坏死、肺栓塞（pulmonary embolism, PE）等时，患儿可出现气促或呼吸困难；发生肺栓塞的患儿还可出现胸痛和咯血；发生肺外并发症时可出现相应脏器损伤的临床表现。肺外并发症可发生于皮肤粘膜、神经系统、血液系统、循环系统等，出现相应各系统受损的表现，常见肺外并发症见第十部分。

3、少数MPP可发展为危重症，常以呼吸困难和呼吸衰竭为突出表现，与急性呼吸窘迫综合征、大气道发生PB、弥漫性细支气管炎以及严重PE等有关。个别病例以严重肺外并发症为主要表现。

4、国内大环内酯类抗菌药物耐药的MP感染较普遍，可能是导至SMPP、MUMPP以及RMPP发生的主要原因之一。

实验室检查

（一）病原学和血清学检查

1、MP培养：是诊断MP感染的“金标准”，但由于MP培养需要特殊条件且生长缓慢，难于用于临床诊断。

2、MP核酸检测：包括MP-DNA或MP-RNA检测，灵敏度和特异性高，适用于MPP的早期诊断。

3、MP抗体测定：MP-IgM 抗体一般在感染后4-5d出现，可作为早期感染的诊断指标。颗粒凝集法（particle agglutination，PA法）是实验室测定血清MP-IgM 抗体的主要方法，单份血清抗体滴度≥1:160 可以作为MP近期感染的标准。测定IgM、IgA、IgG等亚类抗体的酶联免疫吸附法、化学发光法对诊断MP感染也有价值，但阳性折点国内尚无统一标准。免疫胶体金法可定性检测MP-IgM抗体，阳性提示MP感染，阴性则不能完全排除MP感染，适合门急诊患儿快速筛查，但也可出现假阳性，因此判定抗体检测结果务必结合临床和影像学特征作综合分析。

（二）一般检查

外周血白细胞总数一般正常，后期可轻度升高。SMPP患儿多于发热3d后出现中性粒细胞占比、C-反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase, LDH）、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应的标志。一些SMPP患儿可有白蛋白降低。SMPP患儿中性粒细胞占比和CRP明显升高也可能与细菌混合感染有关。

鉴别诊断

呼吸道感染可以诱发诸多疾病，相同病原体能够导至多种疾病，而一种疾病也可能由诸多病原体所致，所以及时明确呼吸道感染患者的病原体类型，对进一步诊疗工作具有至关重要的作用。

根据指南：

腺病毒（ADV）肺炎：多发于6月-2岁儿童，重症患儿中毒症状重，多有喘憋，早期听诊肺内呼吸音减低，主要鉴别依据为流行病学史和病原学检查。但需警惕，腺病毒可以与MP混合感染。

流感病毒肺炎：以流感流行季节多见，多有流感或疑似流感患者接触史，以发热、上呼吸道感染症状起病，随后出现咳嗽加重、呼吸困难和肺部体征，影像学与MPP有时类似。呼吸道标本病原学检查甲型或乙型流感病毒抗原或核酸阳性可确诊。

新型冠状病毒肺炎：流行病学史突出，胸部CT最常见的表现是磨玻璃影

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