【冯仁丰】互换性依然是问题 3

2013年9月美国临床化学杂志上刊登了两篇文章，一篇是杂志社论题为“互换性依然是问题”，由著名的标准化专家Dr. Miller编写。另一篇是参与ERM470参考物质制备的参与者Zegers写的，题为：“用作校准品的参考物质互换性的重要性，铜蓝蛋白的示例”。这是两篇对临床实验室追求病人结果一致性非常重要的文章^[1,2]。

临床实验室一直在努力寻求如何使天然临床病人样品，不论实验室在何处、何时，不论使用什么常规检测方法，都能得到可比较的结果。为此，从上世纪40年代起，努力建立一个国家或地区的标准方法（如，美国临床化学协会出版了6本临床化学标准方法的书籍[3]，德国、北欧斯堪的纳维亚、和法国等的推荐酶学方法^[4,5,6]）、在全世界建立参考方法（如，IFCC几十年致力于研究、形成多个酶学检测的参考方法^[7]）；研究开发参考物质（如：WHO、美国国家标准和测定研究院（NIST）的SRM系列、IFCC的参考物质系列等）。所有这些努力全部是为了使临床实验室使用这些参考物质和参考方法后，使日常病人样品的检测结果在不同实验室间、不同检测方法间实现检测结果的可比性。这些努力首先被认识为“标准化”。

如何规范所有临床实验室在进行标准化中的行为和做法？国际标准化组织从上世纪末起，专门针对临床实验室发布了许多标准文件。ISO 17511是指导实现病人样品检测结果可比性中，如何让诊断厂商到临床实验室的传递，将参考物质、或参考方法的可靠性，通过溯源链将参考系统的正确度传递给检测系统的校准品，然后常规实验室使用具有溯源性检测系统，使最后对病人样品的检测，得到可溯源的结果^[8]。期望这样去实现病人样品检测结果的世界大同。我国从本世纪初认识了溯源性（Traceability）的重要性。由此，几乎大家有一个统一认识：检测系统必须要有溯源性，如果没有溯源性的不用。可惜在我国的现实条件下，这样的认识退化为：只要使用具有溯源性的校准品，检测结果就符合了要求。所以，诸如罗氏cfas校准品走遍中国生意兴旺；因为连国家药品监督机构也认为，只要报批产品（注意，只是试剂盒!）使用如罗氏cfas校准品为试剂盒配套的，都认为这样的试剂盒在常规实验室就可以实现溯源性！溯源性在中国全部变性了。殊不知，只有完整检测系统（即：仪器、试剂、校准品、和操作程序的组合）中包含的校准品，才使该系统对病人样品的检测可以实现溯源性！可是从那时候开始，厂商说他们的产品好无一不说溯源性；临床实验室在被ISO 15189认可时，也时时说自己的检测结果有溯源性！溯源性成为临床实验室的一个时髦词语。

如果在溯源性上就是那么简单，也许今天的问题还不会这么复杂。在ISO 17511标准发布后，很多的专家都乐观地认为，将在以后会出现越来越多的参考物质和参考方法，整个临床实验室的正确度会有很大的改善。时间过得很快，ISO发布以来过去了10年。究竟有多少个新的参考物质和参考方法被发布了？糖化血红蛋白是最成功的一个示例^[9]。它不仅有IFCC认可的参考方法、还有被ERM（欧洲参考物质）批准的参考物质（ERM IRMM/IFCC 466）；还有胱蛋白酶抑制剂C（Cystatin C）于2010年发布了它的ERM-DA471/IFCC参考物质^[10]。除此之外（恕我水平较低，可能被遗漏），实在没有更多的参考系统被认可。几乎在同时，制备新的参考物质替代即将用尽的ERM-DA470/IFCC（原CRM470）参考物质，这是专门为14个特定蛋白检测使用的参考物质[11]。20年前（1993年）发布的ERM-DA470（原CRM470）确实使这些特定蛋白检测结果质量有了很大的改善。就在重新制备该参考物质中出现了系列问题。除了发现C-反应蛋白（CRP）在冻干中因自身不规则凝聚出现问题外[12]，铜蓝蛋白在定值中出现两个不同系统的检测结果差异很大。因此新的替代参考物质ERM-DA470k/IFCC中^[12]，被认可的特定蛋白为12个（原来是14个）。

2010年，美国临床化学协会（AACC）由Dr.Miller牵头召开了一个重要会议。这个会议认为，实现检测结果溯源性永远是临床实验室的最终目标。但是，如果不认识参考物质与病人样品在各个常规方法中检测结果间的互换性（Commutability）实现一致性（Harmonization），那么是无法实现溯源性的。而且为此于2011年编写了专题文章“临床实验室检测程序一致性的途径” [13]。Dr. Miller博士早于2006年写了社论“为什么互换性是问题”，当时针对肌钙蛋白I的SRM 2921标准物质，专门指出互换性的问题[14]。

一、溯源性、一致性、和互换性的关系

溯源性、一致性、和互换性这三个词语在实现检测结果标准化上有着紧密的联系。ISO 17511文件强调的溯源性，没有将实现溯源性必须以具有互换性为前提作为必须条件，这是ISO 17511的缺陷。因此，尽管各个厂商的检测系统（产品）均以某个参考物质为准，通过病人样品的比对，将该参考物质的正确度传递给校准品，在该校准品校准下，使检测系统对病人样品的检测结果实现了溯源性。但是现实问题是：都说以该参考物质为溯源性依据的各个检测系统对相同病人样品的检测结果的可比性却很差。强烈说明溯源性并没有让病人样品检测结果实现可比性，即检测结果的一致性。溯源性没有实现一致性。

缺了什么？缺了最关键的互换性。这三个词语的关联中，应该首先是参考物质与新鲜病人样品被各个检测系统检测结果具有互换性（即检测结果在数量上相等），由此推动了常规实验室使用任何检测系统对相同病人样品检测结果间的一致性；确保一致性中，厂商必须遵循ISO 17511的要求，将参考物质的正确度通过不断进行病人样品比对的溯源性链，最后将参考物质的正确度传递给各个检测系统中的校准品，实现溯源性。这样才能使我们临床实验室实现走遍世界结果可比性的理想。

二、互换性

1973年Fasce和Rej提出互换性^[15]，词语“互换性”是参考物质或控制品的能力，这样的物质与真实临床样品被多个分析方法检测展示的检测结果为可比较的，这是这样物质具有检测间的性质。2003年ISO 17511文件中对物质的互换性 （commutability of a material）定义为：对某物质使用两种测量程序得到的测量结果的数学关系，与常规样品量间的数学关系一致性。所以互换性为：不同检测系统对某个参考物质和来自健康或疾病个体代表样品的检测，得到的结果量值是一致的，也即各个样品或参考物质的检测值可以在不同检测系统间互换^[16]。

通常参考物质被用于确定或证实某个检测程序可溯源至某物质的定值，该值代表了正确的、或真实的值的最佳估计。在可能情况下由较高等级检测程序，或在参考检测程序还没有时由协同过程，对参考物质确定其浓度或活力。当某个参考物质用于常规临床方法检测，必须在所有方法间确认其互换性。

在某个参考物资的互换性没有被确定，常规方法的结果不能被正当地与该定值做比较，既不可确定在校准中是否存在偏移，也不可使用该参考物质为校准品。观察到的偏移可以因参考物质的非互换性、或被检查方法不同的特异性和校准程序所致。对用于方法比较的某物质没有评估它的互换性，不可能确定任何观察到的偏移，究竟是因不合适物质的结果、或方法间真正的偏移。

某参考物质的非互换性可因基质的改变或非天然分析物所致。基质效应或基质偏移可因参考物质与天然临床样品间的样品基质差异所致。样品基质包括除了分析物本身外的物质系统的所有组分（成份）。基质效应被确定为：样品一个性质的影响，与存在的分析物无关，对检测和可检测量值的影响。分析物的非天然形式，如非人组织的酶、与非生理的分子的结合（如，双牛磺酸胆红素）、或对人来源分离中修饰了蛋白复合物等，可产生与预期分析物天然形式不同的检测信号^[16]。

互换性是参考物质的性质，参考物质被检测的值，与具有代表性的临床样品被检测的值，在相同被测量的检测程序的2个或更多个之间，具有相同的关系。当某个参考物质将被用于临床实验室检测程序的通用校准品，或将被用于质量评估（能力比对试验）计划去评价检测程序间检测病人样品结果的一致性时，要求互换性。当参考物质被用于体外诊断厂商，作为他们内部溯源性程序，为他们的产品校准品定值时，也被要求互换性。

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