早期肺癌诊断中国专家共识（2023年版）

2023-1-31 17:02| 编辑: 归去来兮| 查看: 3799| 评论: 0|来源: 中华结核和呼吸杂志 | 作者：作者中华医学会杂志社

摘要: 切实改善早期肺癌患者预后情况真正达到治愈目的

在世界范围内，肺癌是发病率与病死率最高的恶性肿瘤。我国情况相似，最新癌症数据显示，2020年我国新发肺癌约82万例，死亡71万例，新发及死亡人数均居恶性肿瘤之首。面对吸烟、空气污染、人口老龄化加剧等严峻形势，我国肺癌发病率和病死率呈上升趋势。

近年来，肺癌治疗取得了较大进展，我国肺癌的5年生存率也从16.1%（2003—2005）提高到19.7%（2012—2015），但仍有约75%的患者在诊断时已处于肺癌晚期，错过了最佳根治性治疗时机。因此早筛早诊尤为重要，早期肺癌，一般认为若发生于段支气管以上的大支气管者，即中央型早期肺癌，其癌组织仅局限于管壁内生长，包括腔内型和管壁浸润型，后者不突破外膜，未侵及肺实质，且无局部淋巴结转移。发生于小支气管者，又称周围型早期肺癌，在肺组织内呈结节状，直径<2 cm，无局部淋巴结转移。我国开展的社区肺癌高危人群低剂量胸部CT（LDCT）筛查结果显示，肺结节阳性率高达22.9%（804/3 512），其中恶性结节患者比例达6.34%（51/804），肺癌检出率为1.5%（51/3 512）。研究显示早期诊断并且完全切除的原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）和微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA），10年疾病特异性生存率分别为100%和100%，总生存率分别为95.3%和97.8%，而Ⅰ期浸润性腺癌完全切除后的5年复发率高达10%~30%。综上，提高肺癌生存率的关键在于早期发现、早期诊断和早期治疗，而早期诊断又是重中之重。为了更好地指导我国肺癌的早期诊断工作，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组的专家针对国内肺癌早诊领域实际情况，参考国内外最新研究数据和有关指南，制定了《早期肺癌诊断中国专家共识（2023年版）》，以供临床参考。

共识形成方法：（1）本共识由中华医学会呼吸病学分会肺癌学组专家委员会发起，启动时间为2021年7月，审稿时间为2022年6—9月，定稿时间为2022年10月。本共识已在国际实践指南注册平台（http：//www.guidelines-registry.cn）进行注册（注册号：PREPARE-2022CN41），并完成共识撰写计划书，读者可联系共识发起组织或通过国际实践指南注册平台获取计划书。（2）共识工作组：包括撰写组和审核组，撰写组包括呼吸与危重症医学科、胸腔外科为主的多学科专家，由本专业早期肺癌诊治经验丰富的专家组成核心撰写组；审核组包括呼吸与危重症医学科、胸腔外科、放射科、病理科等专家组成。（3）共识适用人群：该共识适用呼吸与危重症医学科医师、胸腔外科医师在肺结节暨早期肺癌诊断时使用；目标人群为肺癌高危人群筛查发现的肺结节等疑诊早期肺癌患者。（4）证据检索：根据筛选出的临床问题，检索PubMed、MEDLINE、Cochrane Library、中国生物医学文献服务系统、万方数据库和中国知网数据库，检索时间为建库至2021年6月30日。主要纳入了Meta分析、随机对照研究、队列研究、大型回顾性研究、病例对照研究等，因本共识不是基于系统评价的循证指南，故不进行证据质量分级。（5）推荐意见形成过程：首先由共识专家组成员对收集的临床问题进行充分筛选，通过在线问卷与电子邮件沟通等方式最终筛选出7个方面的问题；随后在对证据进行充分评价的基础上，充分采纳专家组意见，形成共识推荐意见和推荐等级。参考了推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）方法，推荐等级根据专家投票分为强推荐、弱推荐和无共识3个级别：“非常同意”的票数超过2/3为强推荐；“部分同意”+“非常同意”的票数超过2/3为弱推荐；否则不达成共识。GRADE推荐强度分级系统见表1。经过专家组两轮在线问卷、电子邮件沟通及线上会议讨论，最终确定共识定稿。所有参与共识制定的专家组成员不存在与本指南撰写内容相关的利益冲突。

表1 GRADE推荐强度分级系统

项目	内容
推荐强度
强	明确显示干预措施利大于弊或弊大于利
弱	利弊不明确或无论质量高低的证据均显示利弊相当

一、筛查人群

问题1：早期肺癌发生的危险因素？

【推荐意见1】肺癌发生主要与以下危险因素相关：吸烟、被动吸烟、室内外环境污染、长期接触砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油和汽油废气及煤焦油等，或接触放射性物质如铀和镭等职业致癌物质暴露史、既往恶性肿瘤病史、一级亲属肺癌家族史、慢性阻塞性肺病、肺纤维化、肺结核等慢性肺部疾病及其他危险因素。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意37票，部分同意1票，不同意0票，弃权5票）

（一）肺癌危险因素

流行病学研究表明，肺癌发病主要与以下危险因素相关。（1）吸烟：吸烟是公认的肺癌病因中最重要的致病因素。烟草烟雾含有7 000多种化合物，其中至少有69种化合物可增加包括肺癌在内的多种癌症发病风险，对遗传易感个体的致癌风险更大。而且，吸烟量与肺癌发病风险存在剂量-效应关系，开始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长，肺癌的发病率越高。戒烟可以降低肺癌发病风险，但是与从不吸烟的人相比，戒烟者患肺癌的风险仍高达9倍。（2）二手烟：二手烟（被动吸烟）也是肺癌发病的危险因素之一，与女性肺癌发病的相关性更加显著。研究显示，在工作场所经常吸入二手烟的工作者，其肺癌发病风险增加24%（RR=1.24，95%CI：1.18~1.29），而高度暴露于二手烟的工作者，其肺癌发病风险增加1倍（RR=2.01，95%CI：1.33~2.60），表明二手烟的暴露强度与肺癌发病有较强的关联。（3）环境污染：广义的环境污染包括室外大环境污染和室内小环境污染。工业废气、汽车尾气等导至的空气污染（PM2.5）与肺癌发病率增加有关。研究显示，PM2.5在中国的肺癌死因中占23.9%，远高于全球水平（16.5%）。高温导至环境空气中臭氧含量升高也是肺癌的危险因素。室内空气污染如烟草烟雾、燃料烟雾、烹调油烟等也被认为是肺癌的重要危险因素，尤其对女性腺癌影响较大。室内氡污染也是诱发肺癌的一个不可忽视的因素，建筑物地基（土壤和岩石）、建筑材料等，特别是含放射性元素的天然石材，是室内氡的主要来源。研究显示，家中检测到的氡含量与肺癌发病风险之间具有剂量-效应关系。而且，氡暴露与吸烟具有协同致癌作用。（4）职业暴露：长期接触砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油和汽油废气及煤焦油等，或接触放射性物质如铀和镭等，均可增加肺癌发病风险，并且吸烟可明显加重这些致癌因子的致癌作用。（5）既往恶性肿瘤病史：既往患有肺癌、淋巴瘤或与吸烟相关恶性肿瘤（例如膀胱癌、头颈部肿瘤）的患者发生第二原发性肺癌的风险增加。患癌后继续吸烟、胸部放射治疗、烷化剂治疗也可增加第二原发性肺癌的发病风险。（6）肺癌家族史：一级亲属患肺癌的个体罹患肺癌的风险增加，可能与某些基因位点变异有关。（7）慢性肺部疾病：①慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）：慢阻肺增加肺癌发生风险可能与吸烟相关，但有慢性支气管炎和肺气肿家族史的非吸烟患者以及非吸烟的慢阻肺患者发生肺癌的风险仍然增加。一项队列研究显示，慢阻肺为肺癌的高风险因素，不论患者吸烟状况如何。②肺纤维化：弥漫性肺纤维化患者发生肺癌的相对风险明显增高（RR=8.25，95%CI：4.70~11.48），肺支气管慢性炎症及肺纤维瘢痕病变在愈合过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展为肺癌；③肺结核：肺内存在陈旧性结核病灶的患者发生肺癌的风险是正常人群的10倍。（8）其他危险因素：电离辐射、水果和蔬菜摄入量低、缺乏体力活动、硬皮病等也与肺癌风险增高有关。

问题2：如何界定肺癌筛查的高危人群？

【推荐意见2】肺癌筛查的高危人群界定为：年龄40~80岁，并且至少合并以下任意1条危险因素：①累计吸烟指数≥20包年；②环境或职业暴露（氡，硅，镉，砷，铍，铬，镍，石棉，柴油烟雾，煤烟，放射性元素）；③一级亲属肺癌家族史；④合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或陈旧性肺结核；⑤既往恶性肿瘤史；⑥长期吸入二手烟（家庭或室内工作场所，>2 h/d，至少10年）或长期暴露于厨房油烟中（炒、煎、炸等烹饪）。建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。（强推荐，参与投票专家43人：非常同意32票，部分同意6票，不同意0票，弃权5票）

（二）肺癌高危人群界定

基于上述危险因素，本共识将肺癌高危人群界定为：年龄40~80岁，并且至少合并以下任意1条危险因素：①累计吸烟指数≥20包年；②环境或职业暴露（氡，硅，镉，砷，铍，铬，镍，石棉，柴油烟雾，煤烟，放射性元素）；③一级亲属肺癌家族史；④合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或陈旧性肺结核；⑤既往恶性肿瘤史；⑥长期吸入二手烟（家庭或室内工作场所，>2 h/d，至少10年）或长期暴露于厨房油烟中（炒、煎、炸等烹饪）。建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。

我国国家癌症中心数据显示，肺癌发病率和病死率在44岁以前的人群中处于较低水平，但自45岁以后快速上升。近年来，尽管临床存在40岁甚至以下肺癌患者，但本共识建议肺癌筛查的最低年龄为40岁相对适宜。WHO公布最新人口预期寿命数据显示，2019年我国人口预期寿命为77.4岁，60岁时预期寿命为81.1年，因此建议将筛查的年龄上限设定为80岁。取消了人群危险因素中戒烟时间的限制。对于具有肺癌危险因素的更年轻个体，根据临床实际情况和个体意愿确定是否行肺癌筛查。

值得关注的是，与一些欧洲国家女性相比，尽管亚洲国家女性的吸烟率较低，但亚洲国家女性的肺癌发病率更高。与此相关的肺癌危险因素包括广泛使用煤炭和生物燃料、被动吸烟和烹饪烟雾等。因此，对于具有上述环境烟雾暴露因素且年龄≥40岁的中国女性，即使不合并吸烟史、家族史、既往恶性肿瘤史或肺部疾病史等，本共识也建议进行肺癌筛查。

（三）肺癌相关临床表现

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