近年来,随着临床诊疗方案日趋复杂,各种侵入性操作、广谱抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素以及肿瘤化疗药物的广泛使用,侵袭性真菌病(invasive fungal disease,IFD)发生率逐年升高。临床常见的致病菌主要为念珠菌、曲霉菌和隐球菌。以宿主因素、临床表现、微生物学依据(真菌学证据)以及组织病理学依据搭建出的侵袭性真菌病的分层诊断标准目前普遍应用于临床[1]。其中真菌学证据如G试验、GM试验等血清学检测项目方法成熟、操作简单、结果快速准确,成为临床侵袭性真菌病早期诊断的最佳方案。 图 侵袭性真菌病的分层诊断 一.G试验 (1-3)-β-D葡聚糖(BDG)检测又称G试验,BDG广泛存在于真菌细胞壁中,是真菌细胞壁上的特有成分。血清G试验在2008年开始被纳入EORTC/MSG侵袭性真菌病诊断的真菌学标准,成为侵袭性真菌病早期诊断有效的生物标志物,目前已成为临床常规开展的真菌筛查的检测项目。 指南推荐: ◇ 2021年国家卫生健康委印发的《国家医疗质量安全改进目标》“目标四:提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”中,病原学检测项目包括真菌1-3-β-D葡聚糖检测(G试验)。 ◇ 2020年《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则》(第六次修订版):(1, 3)-β-D-葡聚糖试验(G试验)被推荐用于IFD早期诊断的重要筛选指标[2]。 ◇ 2020年《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》中指出:真菌G试验是一个重要参考指标,动态监测真菌G试验对于疗效判断有重要意义。建议对高危患者每周2次动态监测以提高其特异性,病结合临床表现级其他微生物学检查结果综合判断[3]。 ◇ 2019年EORTC/MSG侵袭性真菌病指南增刊:血清中1,3-β-d-葡聚糖(BDG)检测已作为侵袭性真菌感染(IFI)的真菌学标准[4]。 临床应用评价: ◇ G试验的敏感度和特异性受不同宿主人群及阈值影响。荟萃分析显示,G试验的敏感度可达83%、特异性可达99%[4]。 ◇ G试验的阴性预测值为96%-99%[5]。因此,建议将G试验作为入院筛查的有效手段,快速排除IFI的可能。 ◇ 连续两次G试验阳性具有临床诊断意义[4]。 ◇ G试验采用动态显色法,搭配全自动检测仪可快速检测结果,实现诊断驱动临床治疗。 二.GM试验 曲霉菌半乳甘露聚糖检测(GM试验)是检测曲霉菌感染的经典血清学方法之一,其主要检测物质是半乳甘露聚糖(Galactomannan,简写GM)抗原。GM是曲霉菌特有的细胞壁多糖成份,是最早释放的抗原,被认为是严重免疫抑制/粒细胞缺乏患者侵袭性肺曲霉菌病的早期诊断的有效的生物标记物。 指南推荐: ◇ 2020年《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则》(第六次修订版):血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液检测半乳甘露聚糖试验(GM试验)作为曲霉菌诊断的微生物标准[2]。 ◇ 2019年EORTC/MSG侵袭性真菌病指南:推荐血清、支气管肺泡(BALF)、血浆和脑脊液GM的检测诊断侵袭性曲霉菌病[1]。 ◇ 2019年美国胸科协会(ATS)临床实践指南:推荐血清或肺泡灌洗液GM试验用IA的诊断[6]。 ◇ 2016年(IDSA)曲霉病诊断与治疗指南:对血液系统恶性肿瘤及HSCT等患者,推荐血清及BALF GM试验作为诊断IA的精确标志物[7]。 临床应用评价: ◇ 血清GM试验敏感度可达71%、特异性可达89%[8,9]。 ◇ GM试验早于临床症状平均早5-8天、比高分辨CT扫描平均早7.2天、比开始经验性抗真菌治疗平均早12.5天,可作为早期诊断的重要手段[10]。 ◇ GM试验连续两次阳性具有诊断意义[11]。 三.G&GM试验联合应用 ◇ G试验可作为真菌感染筛查的重要工具,GM试验可进一步明确真菌种属,两者具有协同作用,不能互相取代。 ◇ G试验、GM试验联合检测可获得更高的灵敏度和特异性,可联合联合临床、影像学或其他微生物学指标,为侵袭性真菌病提供快速、准确、早期的诊断依据。 ◇ G试验、GM试验联合检测对IFD阴性预测值接近100%[12],对真菌病的早期筛查具有重要意义。 临床应用建议: 1、针对入院患者进行G试验、GM试验常规筛查,可及时提示深部真菌感染。 2、针对存在宿主因素人群进行早期诊断,可指导临床精准治疗。 3、针对治疗期患者进行动态监测,观察检测结果发展趋势;评价用药疗效。 4、针对不同科室用药特点及患者个体因素,灵活制定本科室阈值,指导临床精准治疗。 5、结合宿主因素和临床综合选择治疗策略。 |