病理诊断丨关于原位癌的思考

2021年的一个好消息就是，世界卫生组织肺癌新分类将原位癌从肺癌中剔除，也就是说原位癌不再是癌。基于多年的研究，原位癌生长缓慢，有着更多良性病变的特征，手术后治愈率100%。那么现在根据新的分类，原位癌归为“癌前病变”，风险大大降低，但它什么时候发展到浸润癌，该切还是不该切，什么时候切，对临床仍然是个挑战。临床缺乏的是一个进展性的指标。如果这个时候，有一个检测指标可以相对客观地评价出病变生长的快慢，医生就能做出更好的决策。就好像靶药基因突变检测，提供肺癌精准治疗的信息一样。那么目前应用于肺癌诊断的分子甲基化检测是否可以作为原位癌进一步高危分流的指标，非常值得研究。

◇ 肺原位癌是指癌细胞局限于上皮层内，还未通过皮肤和粘膜下面的基底膜侵犯到周围组织。根据WHO2021肿瘤组织分类，肺原位癌和非典型腺瘤性增生为“腺体前驱病变”，不属于肺腺癌。

◇ 肺原位癌有着良性生物学行为的肿瘤，发展缓慢，不会转移，切除后不会复发，术后5年生存率几乎为100%。

◇ 病理分类对疾病的临床处理方式具有最基本、最核心的指导意义。根据2021年WHO对肺肿瘤组织的新分类，肺原位癌和非典型腺瘤性增生列为了腺体前驱病变，并没有再把它（肺原位癌）归类于临床肿瘤那一类。对于原位癌的临床处理方式会产生影响。

◇ 如果在以前，这个病人我们考虑为肺原位癌，即意味着病人已经被考虑为肺癌，从治疗策略上原则上会选择手术。

◇ 现在，原位癌作为肺的「腺体前驱病变」而不是肺癌，要进行外科手术治疗，其根据就会少了很多。这一新分类会极大地改变临床大夫对肺原位癌的处理方式，至少需要重新斟酌、考虑是否手术。举个例子：如果一个高龄患者既有高血压，又有糖尿病，诊断肺原位腺癌后，按照以往的指南处理的原则是哪怕冒一些风险也要尽量手术治疗，但是，现在按照新的指南就没有必要再像以前一样要选择冒险手术，而是可以有理有据的选择保守治疗了。这是本次指南更新带给患者的切实变化。

◇ 虽然新分类不再认为肺原位腺癌是“癌”，但这并不意味着肺原位腺癌患者可以被认为和肺炎性结节、结核结节等良性结节患者完全一样，可以高枕无忧了。因为一个病变从正常组织到癌前病变再发展成癌症阶段，是需要一个过程的，临床上有一部分肺原位腺癌患者会随着时间的推移，最终发展成微浸润或者浸润型肺癌，此时，肺原位腺癌便变成了“癌”。因此，对于肺原位腺癌患者来说，初次发现后，需要定期随访，不能掉以轻心，要根据医生的建议制定相应的随访计划。一旦发现病变有微浸润或浸润型腺癌的表现，应该及时的就医，必要时手术处理。

◇ 未来肺癌病理分类的发展趋势一定会综合更多更全面的信息，除了病理特征（包括分子特征、免疫学等等）还有临床治疗信息及其预后信息，WHO2021肺肿瘤组织新分类这个版本也绝非「终极版本」。未来，一定将会有更精准的分类方法，会让我们的临床治疗更加有的放矢。

◇ 根据2021版WHO肺癌新分类，原位癌已不再是癌，原位癌具有良性病变特征，生长缓慢，不转移，切除后治愈率100%。早期肺腺癌石蜡切片诊断一致率很低。上海市病理质量控制中心2020年曾对早期肺腺癌（涉及原位腺癌、微浸润性腺癌和小体积浸润性腺癌）石蜡切片病理诊断符合率进行调查，其结果是：52家二级以上的医院中，对7个病例的诊断结果与上海市病理质控中心胸部专家组9名专家诊断结果符合5例及以上的医院为28家（53.8%）。形态病理对越早期的癌越是判断不清。

◇ 目前肺癌诊断中常规使用的肺癌甲基化，检测病变的分子病理特征，可以提高肺癌诊断准确性。当病理医生在显微镜下看到的是不典型或者坏死物等等，这种情况对于依靠形态来诊断病理是一个极大的挑战，这个时候就可以结合肺癌甲基化检测结果，形态+分子，给出定性的准确的报告（是不是癌）。肺癌甲基化的临床研究结果表明：肺癌甲基化是一个高灵敏（71.5%-83.2%）[1-4]和高特异性（93%-97.4%）[1-4]的检测。

◇ 结合新的病理分类，原位癌的研究重点是评估它有没有进展的风险。前期甲基化的研究给我们带来了很多有意义的思考。肺癌甲基化（SHOX2、RASSFA基因甲基化）在原位癌中基本不阳性，微浸润癌中部分阳性，浸润癌中大部分情况下都是阳性的，那么肺癌甲基化是不是一个癌特异性非常好的指标，有没有可能从分子分型的角度，合并同类相，作为原位癌及微浸润癌高位分流的指标。