专访张良禄：临床思维于我国现代医学发展的重要性

丁香园：结直肠癌早筛的适用人群是哪一类？有哪些技术手段能够提升早筛的精度？

张良禄：对于结直肠癌，我国最新专家共识是希望对高危人群进行筛查。所谓高危人群包括多个维度，比如年龄，40 岁到 70 岁；比如家族病史，一级亲属患结直肠癌或有结直肠癌家族史；比如生活习惯，长期抽烟喝酒熬夜饮食不健康，等等。但高危人群只是一个基本条件，即使不是高危人群，也有筛查的必要。

过往结直肠癌的主流早筛方式有两种，分别是肠镜和大便隐血。肠镜的主要问题是有创所造成的低依从性。此外，我国结直肠癌有 1.8 亿的高危人群，但医生资源的数量难以满足筛查需求，因此专家更建议将肠镜作为结直肠癌确诊或治疗时的手段，而非早期筛查手段。大便隐血虽然是无创的，但是敏感性和特异性低，癌前病变的检出率不够。

今天我们所提到的粪便 DNA 检测，在美国已有相关的产品通过了 FDA 的批准，且被各大指南推荐，属于第三种普遍的筛查方法。

艾米森在原本的技术上又做了改进。人类的肠道的左、右侧存在差异，来源于胚胎时期的不同起源，我们为了兼顾了左结肠与右结肠，采用双生物标记物进行检测，来提升准确性。其次，我们采取基因捕获的技术，避免粪便中微生物的干扰。第三，我们也采取了一些样本保护的措施，防止样本中的 DNA 被酶降解掉。由于美国的该项技术是应用于集中化处理样本和检测的，我们希望能够最大限度地满足我国不同场景下的检测需求。在这些基础上，我们的早筛准确性已达到肠镜的 93.4%。

丁香园：除了结直肠癌和宫颈癌，还有哪些其他癌种的早筛可以得到实现？

张良禄：肿瘤早期检测的一个重要方向就是 DNA 甲基化。相对稳定，且可跟随疾病发展，能够做早期检测。此外，因为是多位点变化，且甲基化之间存在相关性，可被检测性也比单位点的基因突变要强。

之后，就是找到配套的体系，包括从样本的处理，保存，运输，到后续的检测及报告。以艾米森为例，目前我们在开发的还包括食道癌、肝癌、子宫内膜癌。

丁香园：癌症早筛分为单一癌症筛查和泛癌筛查，两者在技术实现上有哪些差异？对于用户来说又该如何选择？

张良禄：总体来看，单一癌症筛查更倾向于选择单方法实现，具备更高的准确性，尤其在一期二期的表现比泛癌种筛查要高很多。另外，泛癌筛查会更多采用高通量平台。

此外，泛癌种筛查的标志物依然是一个未解决的问题，较单一癌症筛查的标志物而言不够明确。这也延伸出了一些成熟度方面的问题。比如用基因甲基化的手段去筛查泛癌种，由于亚硫酸盐的处理步骤会对基因造成一定的破坏，因此即使在单一癌种筛查中很成熟的步骤，在泛癌种筛查中会大幅度降低筛查的准确性。

另外，单一癌种和泛癌种筛查的样本类型也不同。单一癌种为确保准确性，一般采取近端取样，比如尿液，排泄物。泛癌种则是远端取样为主，比如血液。

关于用户选择，比较简单的划分是健康人可以做泛癌种筛查，高危人群则按需做单一癌种筛查。但目前泛癌种筛查的准确性还有很大的发展空间，在相当长的一段时间内，用泛癌种做到 100% 的准确度依然是很难的。

丁香园：今年两会，癌症早筛的话题再度成为焦点。目前国家和社会对于早筛的态度如何，有哪些对早筛产品的扶持政策？

张良禄：在健康中国 2030 行动纲要里已提出一些指标，比如癌症生存率提升 15%，高发地区恶性肿瘤的筛查覆盖率达到 55%。另外一个大背景是医保控费，医保为的是全民普惠，保障基本健康，因此癌症作为重大疾病，其发现一定是要不断提前的。

在这样的大背景下，我们已看到了一些行动。比如一些地区已经将癌症筛查纳入医保，如山东济南。另外还有针对成熟筛查的进一步推广，如广州深圳对乳腺癌、宫颈癌的全面普及。

此外，对新型筛查的尝试，会采用根据地方特色试点的方式推进，分为两种，一种是比较成熟的城市早筛，由国家肿瘤防治中心推进，已有很多省份逐渐加入。另一种是部分省市的单一癌种筛查推进，比如浙江省推进的结直肠癌全民筛查，由浙江省卫健委推进，对 11 个地市 230 万人做筛查。

另外关于物价，一些省市比如广东和深圳，会设立一个范围并开放医院自主定价，也是比较利好的信号。

最后，在新版的注册法规上，对于临床实验室自建项目也是相对开放的，在国内没有上市同类产品的情况下，可以在医院医生的指导下进行研究使用。这些都是一些对产业发展利好的政策。

丁香园：癌症早筛对我国国民的整体健康水平有着非常重要的意义。此类产品的普及工作应当如何推进？

张良禄：全民癌症筛查的普及依赖于三个端口：个人意识、支付、国家惠民。

对于个人的几个驱动因素，第一是对于现有人群来讲，施行教育，建立筛查意识。第二，也要考虑到中国年龄层次的变化，不能一味强调当下的高危人群，而忽略了 5 年或 10 年后将跨入高危人群的青壮年群体。近几年尤其是疫情后，大众意识提升很大，对健康更加敏感，接受度也更高，会有一定的促进作用。

对于支付端，需要解决两个问题。首先是支付场景，民众在什么地方可以便捷地接受这个服务。其次是金额，如何减少民众的付出。这些与国家发展大健康行业，对医保的规划等等均有关系。

对于国家惠民，则是需要国家和地方来统筹，将癌症筛查作为民生工程进行推进，可以尝试去复刻比较成熟的癌症筛查项目，比如乳腺癌和宫颈癌。这些工作的推进，会有助于加速国民对癌症早筛的重视。

关于张良禄博士

武汉大学博士、高级工程师、光谷 3551 创业人才、湖北英才、黄鹤高层次创业人才、中欧商学院校友、长江学子，中国抗癌协会胃癌标记物协作组委员、中国中西医结合学会分子诊断专家委员会委员。