2017年美国临床化学杂志第7期，刊登了美国著名学者Dr Greg Miller写的一篇杂志的社论“Harmonization：Its Time Has Come”。即我将它写成我这篇微信的题目。Dr Miller长期来一直在关注临床实验室检测结果的一致性。因为这是临床实验室检测始终在追求的目标。尽管在十余年前，溯源性成为大家关注和追求的目标。在我国，任何实验室都将有无溯源性成为检测结果是否可靠的依据。但是，大量的被测量（分析物）按照溯源性文件ISO 17511的溯源等级来看，真正能够挂上“溯源性”队列的太少！而且还发现了已经被认可具有溯源性的被测量，因为与天然患者样品间不具有互换性，被等于取消的号称溯源性的资格。 为此，Dr Miller于2010年在美国临床化学协会（AACC）年会上提出了，应该去努力研究各种途径，尽可能使不同的实验室某个被测量的现有检测方法（MP），对相同病人可以得到一致的结果，实现协调一致性（Harmonization）。并且成立了国际临床实验室结果协调一致性联合会（ICHCLR），以此推动全球为实现检测结果一致性。 7年过去了。我的公众微信号5月8日写过一篇文章：“大数据观察促甲状腺素（TSH）检测结果结果的季节性变化”。这是国际上著名的Dr Linda Thienpont的伟大工作。Dr Thienpont在带领她的工作组“IFCC的甲状腺功能检测标准化委员会”，对促甲状腺激素（TSH）直接以病人样品作为临时校准品，采用稳健的统计方法，逐步从正常甲状腺功能病人样品开始，一致到使用低-甲状腺功能和高-甲状腺功能样品，反复使用和比较，终于使今天的病人样品TSH检测结果的实验室间比对的CV低于3%！也因此，可以在德国、英国和日本，对一年多大批量样品的检测数据分析，得到了TSH结果有季节性变化的结论！[注：这篇微信我将在下次再次发送给大家。] 这些工作是在没有TSH的参考物质和参考方法下，依靠病人样品比对、使用合适统计方法实现了TSH检测结果的可比性！而且这样的工作方案，也已经得到了ISO的认可，正在形成标准发布。 我先将这篇社论改写为我的微信。让临床实验室同道了解这个最新进展。然后，我再将Dr Thienpont写的文章翻译改写为微信，大家可以较深入地了解更多的内容。 期望这篇微信，可以让更多的同道去认真学习和重视。 冯仁丰 2017.07.09 以下为原文的译稿改写 一致性的时代到了 W. Greg Miller 1* 追求实验室检测结果标准化的重要性有很长的历史，可溯源到1947年的第一次室间质量评估，当时展现了59个医院实验室的结果间有很大的离散。AACC在1953~1972年间，发表了系列的专著，标题为“临床化学标准方法”，鼓励对一个被测量有一个单一的检测程序（MP）。这个努力最后是失败的，因为技术和商业的需求，对相同被测量产生了不同的MP。1977年由美国疾病控制中心（CDC[现在为疾病控制和预防中心]）、食品和药品管理局（FDA）、以及国家标准局（现在为NIST）产生了“国家临床实验室参考体系（National Reference System for the Clinical laboratory）”，建立了“有证参考物质（Certified Reference Material，CRM）”和参考检测程序（RMP）；现在被接受为被测量结果标准化的较高等级参考体系。在1970年代中期，IFCC和不同国家的专业组织，开始对不同被测量发布RMP。就在这个时间，专业组织和计量研究院引出了以基质为基础的CRM，作为医学实验室对没有RMP的被测量，成为校准溯源性的基础。 1998年，欧盟（EU）通过了一个法规，即EU导则。在该导则中第一次要求，若可用，医学实验室的MP的校准溯源性至较高等级参考体系。这个里程碑法规从2003年起生效，尽管它仅应用与在EU出售的产品，但影响了全球去改进医学实验室MP结果的标准化。国际标准化组织（ISO）响应EU导则，于2003年发布了标准17511，规定了校准溯源性至较高等级的参考体系特定要求，依据对某个被测量现有的参考体系如何完整，包括了几个水平参考体系。ISO也发布了CRM、RMP和实施PMP参考实验室的标准。 在国际度量衡局、IFCC、和国际实验室认可合作组织合作下，2002年建立了检验医学溯源性联合委员会（JCTLM）。JCTLM保持提供CRM、RMP、和符合ISO要求的参考实验室数据库。MP的厂商可使用JCTLM列出的资源，确保校准溯源性等级，但它们的使用将依从EU导则。一个RMP和一个CRM重要的属性是，它们可以在任何时间和任何地点再现，预期可使用在一个校准溯源性等级。 标准化一词传统地用在：被具有校准可溯源到某个RMP或CRM下的不同MP间，达到检测结果在医学上有意义限值内的等同。。但是，在ISO 17511内叙述的标准化原则，具有2个关键局限性。一个是缺少存在的纯物质CRM和RMP。由于技术的局限性，对检验医学中上百个重要的、但很复杂的被测量没有形成需要的CRM和RMP。在前述的情况下，校准可溯源至一个以基质为基础的CRM，但仅可用于相对很少数量的被测量。第二个局限性是，许多以基质为基础的CRM，与病人样品还没有被确认具有互换性，许多情况下是不可互换的，因此不适用于在ISO 17511依从的校准溯源性等级中。事实上，追踪校准到一个不可互换的CRM，将引起不同MP间对临床样品结果的差异。例如，5个市售可用的甲状旁腺激素MP，对病人样品结果具有1.4~4.2倍差异，引起医学治疗决定的误差。 一致性是标准化概念的概括。意即在使用科学上合理的方式。使不同MP间得到的检测结果，在医学上有意义的限值内是等同的。上述叙述的标准化是在合适的CRM和/或RMP可用下，得到一致性的特定情况。2010年AACC组织的一个国际会议上讨论了，对被测量没有纯物质的CRM、RMP、或可互换的基质为基础的CRM可用下，讨论了挑战和推荐的解决方式。一个来自会议的推荐是，在某个被测量，在技术上还没有可行RMP、在合理的时间阶段和可互换的基质为基础的CRM在制备上还很有挑战下，形成一致性方案，提供了协同过程，以达到等同结果。 本期杂志上，Thienpont等报告了形成步进式方式的促甲状腺素协调一致性第四阶段报告，使14个市售的MP达到结果一致。本报告是系列报告的高峰，形成了协调一致性方案的学科。这个成功的一致性方案的报告，在检验医学是一个重要进展，因为它展现了一个方式，在没有CRM或RMP可用于校准溯源性下，去实现不同MP检测病人结果间的符合目的的一致。一个协调一致性方案代表了对大量被测量的校准溯源性的一个实用方法，不然，这些被测量依然不一致，对医学决定潜在地带来误差。 这个协调一致性方案使用了天然的各个血清样品组合，满足了协调一致性参考物质的角色。使用各个样品组合的关键优点是，互换性问题没有影响它们用作协调一致性参考物质，因为它们是样品，被预期由MP检测的。尽管会出现个别样品的样品特定影响，但影响可以被证实和被统计方法处理。该方案包括选择个体的指标，作为样品供体，用于各个阶段，从使用正常甲状腺功能的供体，到评估MP性能；在被每个MP市售厂商应用的重新校准算法中，使用的组合包括低-甲状腺和高-甲状腺功能病人。作者送交的这个过程，作为协调一致性递升的方法，因为在MP厂商和IFCC的甲状腺功能检测标准化委员会间的合作期间，满足了多个条件和原则证明步骤。 在这个工作的技术挑战间，形成了对各个样品组合定值的稳健统计方法。另一个挑战是形成了一个方法，去保持整个时间的协调一致性，由于可用的各个样品的组合的体积有限。作者形成了按照相同指标制备的各个样品的不同组合；与阶段Ⅳ组合相同实验进行定值。连续的组合确保一个作用，在以后的步骤中保持重新校准，以及提供以后的组合与原先的重新校准组合的联系。协调一致性方案的最后关键组分，是在整个时间内监督MP结果间的连续协调一致性。该报告提议了，依据医学实验室的反馈计划，使用一个病人样品组的结果在整个时间内监视协调一致性。另一个监督方法可以是以可互换样品的能力验证试验或室间质量评估。 国际临床实验室结果协调一致性联合会（the International Consortium for Harmonization of Clinical Laboratory Results）认识到协调一致性方案的重要性，作为被ISO认可的校准溯源性等级之一。ISO TC 212于2016形成了一个提议上交和被批准。这是新的ISO/NP 21151标准：体外诊断医学设施 -- 生物样品中量值的检测 -- 预期为产品（终点用户）校准品和病人样品定值建立计量溯源性国际协调一致性的要求。当这个新的标准完成和发布时，协调一致性方案，可列入JCTLM的标准，使得MP的厂商达到对相同被测量的不同MP间一致的结果。 |
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