详解粪便潜血检测的结果解读和意义

每当临床医生开出“粪便潜血检测”，并不是“查粪便”这么简单。

周到一点的医院，会打印出一张单子，列出说明和注意事项，包括采样前准备（饮食禁忌）、采样方法（尽可能少沾水、不沾水）、送样方法（要及时）、结果说明（阳性不代表100%有问题）、后续处理（阳性的话还要复查及确诊）等。

即使如此，不管是临床医生，还是检验技师，甚至护士等，都会被问道：“这个怎么弄啊？怎么办啊？可不可以不做啊？……”大家为这个小小的（从收费来说）检测，耗费了不少精力。

粪便潜血也常被称为大便隐血，英文为FOB（Fecal Occult Blood），是指消化道少量出血，红细胞被消化破坏，混入粪便排出，但粪便外观无异常改变，肉眼和显微镜下均不能证实的出血。

粪便潜血检测在英文中常被称为FOBT（FOB Test），因2000年以来多采用免疫学方法检测血红蛋白作为隐血指标，所以英文也常称其为FIT（Fecal Immuno-Test）或iFOBT，以区别于最早发明的化学法粪便潜血检测（gFOBT，GuaiacFecal-Occult Blood Test，愈创木脂测试）。

粪便潜血检测最显著作用为预测并降低结直肠癌病死率，据不完全资料统计，可降低结直肠癌病死率10%~30%，所以，防治指南大力推荐其作为一线筛查项目。除此之外，其无创、易被接受、以及低成本等也是被推荐的重要原因^[1-4]。

在我国，粪便潜血检测开展是不足的。

过去几十年里，由于饮食结构和生活习惯的变化，我国城乡居民的胃癌和结直肠癌发病率呈持续性升高和发病年龄提前的趋势，是我国发病率和病死率前五的恶性肿瘤。

2018年由国家癌症中心陈万青教授和赫捷院士等专家发布的《2014年中国分地区恶性肿瘤发病和死亡分析》一文中^[5]，根据339个遍布全国覆盖近3亿人口的登记数据估算，全国近14亿人口中，胃癌和结直肠癌发病数分别达到41万和37万，超过了令人色变的肝癌（图1）。

图1 癌症发病人数（单位：万人）

且不说我国的商业巨子王均瑶先生死于结直肠癌，哪怕是美国前总统，里根帅哥（演员出身），也受过结直肠癌长年的困扰（因为受到良好的医学治疗和运气等因素，老帅哥活到93岁）。痛定思痛，多国为这种“富贵病”投入了大量研究力量，并极大地缓解了结直肠癌的严重危害。

发达国家结直肠癌患者平均可以获得妥妥10年的生存期。考虑到结直肠癌发病年龄通常在65~85岁，意味着很多患者其实也不是死于结直肠癌，而是死于衰老或者其他疾病；比如里根帅哥就是在93岁高龄因肺炎而逝世。（图2）

图2 40年来肿瘤生存期改变

（来源：Macmillan Cancer Support）

从图中我们可以看到：很荣幸，结肠癌患者平均生存期从30周暴增到520周（10年），百分比达到+1633%，在此图中属最高；目前生存期绝对值也是第1名。

其邻居，直肠癌的生存期，从65周暴增到459周（9年半），百分比达到+606%，在此图中属第4高；目前生存期绝对值也是第4名。

由此可见，结直肠癌已经跟慢性病差不多了。如果今后死于结直肠癌，是不是很冤枉、很可惜？

作为慢性病，那么定期监测、预防复发，就成了例行任务。

但也别高兴得太早！我国的筛查和教育普及处于初步阶段！（否则就不会看到发病率递增了）。还是有不少人，一旦查出结直肠癌，就是中晚期，这种情况的生存期是大打折扣的。（图3）

图3  结直肠癌发病进程

结直肠癌被发现于早期，几乎百分之百存活；若发现于晚期，生存率只有5%。就是这样泾渭分明！

怎么办？

早一点发现问题的苗头呀！

可是，结直肠的神经都比较钝感，在息肉和腺瘤阶段似乎是无感的。

又该怎么办呢？

那就不管有没有症状，全部参加检查呗（这就是筛查），而且每2年至少要测1次。对于家庭直系亲属有结直肠癌病史或已有肠部不适的高危人群，检查时间当然要提前！这是常识了，不表。

而粪便潜血检测一直以来就定位于结直肠癌风险筛查，它是我们今天的主角。

知道了粪便潜血检测是干什么的以后，我们来谈检验君第二怕。

大家也许觉得奇怪，前面说粪便潜血检测不为人知，为何这里又怕标本量多呢？

没错！大多数医疗机构，每天做的粪便潜血检测是很有限的；但是，大医院，尤其是超级三甲医院，例如协和医院、南方医院、以及各省人民医院、省肿瘤医院，粪便潜血检测量达到每天200~300份是很正常的！

猜猜看，200份标本需要一人多长时间做完测试？发报告又是多少时间？

答：测试5～10小时！报告1～2小时！（方法学较多，互有差异。）

所以，这样的大医院，2位工作人员才能细细致致地完成好每天的粪便潜血检测任务！

肯定还有多份标本有异常结果，需要复测。焦头烂额！

目前，网络上一些科普资料经常会说，胃出血会伴随柏油状黑便，好像遇到黑色标本我们就可以给他++++（强阳性）了。非也！

其实，分多种情况。

真实胃出血的情况，在粪便中的残余血液含量是可以达到较高的水平，高到了免疫法潜血检测的上限，以至于信号会失去线性，甚至变为假阴性（HOOK效应，又叫钩状效应，是指由于抗原抗体比例不合适而导至假阴性的现象，其中抗体过量叫做前带效应；抗原过量叫做后带效应）。这样的报告我们怎么能发呢？当然是不辞辛劳稀释以后再测啦！

化学法潜血检测不大会有这个问题，颜色达到饱和后，一般不会立刻衰减。

你会不会马上说：那就只用化学法潜血检测好了！？

还是非也。比如食用黑色食物和药物（比如补血的铁剂、用于某些胃炎的铋剂）也会让粪便呈现黑色呀！铁剂和铋剂同时有可能导至化学法潜血检测呈现假阳性结果！虚惊一场的案例时有发生。

理由很足、很科学！

如前所述，免疫法怕HOOK效应，化学法怕干扰。

此外还有原因，因上消化道少量出血时，血中的红细胞往往会被胃酸和胃液中的蛋白酶分解成亚铁血红素（Heme）和短肽段等，故单独做免疫法检测时可能产生漏检（假阴性）^[6]。

所以，较理想情况下：免疫法可以准确地判断潜血“阳性”（假阳性少）；化学法可以半定量地给出潜血的严重程度（几个+）。两种方法互有补充。

而欠理想的一面，就是双重检测增加了工作量和成本！

对于一个标本，单个方法平均花费10分钟，免疫+化学法就要15分钟！且市面上合二为一的试剂盒还很少。

想想每天200个标本……请为任劳任怨的检验君鼓鼓掌~（祝大家好运）

我是说，阳性率，不是说检出率。虽然两者是有关联的。

假阳性结果也算在阳性率里面，原因在前面化学法中也提及过：食物和药物干扰。

其次，阳性率必须指明是哪一种指标，是结直肠癌和高级别病变（高危腺瘤）？还是息肉？还是包括一切异常？

从我们所知的情况，临床消化科的医生和体检科医生希望粪便潜血阳性结果特异指向较严重的内脏疾病，如癌症和严重溃疡，息肉属于有风险的病变，一般也算在内。

回过头来，潜血测的是血液成分，不是测肿瘤；而很多情况会导至粪便中出现血液成分！这就很难尽如人意。

一般来说，前面3种是不需要进行肠镜检测的。如果检验科送去的这类阳性报告太多，临床医生肯定头痛。

阳性率偏低也不行！

阳性率低，那么检出率肯定低了。会有结直肠癌（胃癌也相关，虽然未纳入指南）患者被漏检，特别是早中期的。

还有比这更可怕的事情吗？！！

但现实就是，林林总总百余种粪便潜血试剂在各地各医院使用，其中有不少单位发现：检出率有限！严谨的德国人也撰文指出：定性潜血检测试剂表现不一

^[7]。

患者有时不知道如何取样，他们的不当操作会导至取样失败。关键是，目前主流的粪便潜血试剂盒，都是必须尽量减少尿液和水分掺入的！

血红蛋白不太稳定，假如送样晚了，那就大部分已经被降解，检测结果假阴性概率增大。

检测完了后患者也会提很多问题的。

说到肠镜——

真的，第十怕，就是怕患者不愿意复查和确诊，以及随访中断。

一次结果阴性不等于高枕无忧，一次结果阳性则常常有必要复查，这存在诸多原因，其中之一：在消化道溃疡性出血时呈间断性阳性，而消化道癌症时呈持续性阳性，因此多次潜血的结果可作为良、恶性出血的一种鉴别。

然而，研究结果表明，超过一半的阳性粪便潜血患者在12个月内未能完成随访和结肠镜检查。

说了这么多问题，我们无非是想说：

粪便潜血检测仍然是不可替代的结直肠癌筛查手段，是一线检测。而我国参加结直肠及消化道健康筛查的覆盖率仍然相当不足。这里既有指南落地不易的原因，也有现有技术和资源的局限原因。所以，不少结直肠癌等恶疾被发现于中晚期，这很可惜。

总结

粪便潜血筛查对我国的公共卫生事业意义巨大，但我们对其认识还有很大的欠缺。未来其测试量会大大增多，这就需要加紧实施自动化，并采用定量的方法去检测。指标方面，血红蛋白是业已证明的主流指标，转铁蛋白也呼声很高，特别是对于上消化道出血。还有一些指标也在讨论范围，如钙卫蛋白、基因甲基化水平。我们任重道远！

参考文献

[1] Douglas J. Robertson and et al.Recommendations on Fecal Immunochemical Testing to Screen forColorectal Neoplasia: A Consensus Statement by the US Multi-SocietyTask Force on Colorectal Cancer.Gastroenterology. 2017Apr;152(5):1217-1237

[2] 郑树,张苏展,黄彦钦.结直肠癌研究30年回顾和现状[J].实用肿瘤杂志,2016,31(01):2-5.

[3] 柏愚,杨帆,马丹,邹文斌.中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南(2014年,北京)[J].胃肠病学,2015,20(06):345-365.

[4] 李鹏,王拥军,陈光勇,许昌芹.中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识[J].中国医刊,2015,50(02):14-30.

[5] 陈万青,孙可欣, 郑荣寿,et al. 2014年中国分地区恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤,2018, 27(1):1-14.

[6] Andrew M.D. Wolf and et al. Colorectal Cancer Screening forAverage-Risk Adults:2018 Guideline Update From the American CancerSociety. CA Cancer J Clin. 2018 May 30

[7] Hunt, Sabrina; Haug, Ulrike;Brenner, Hermann. Comparative evaluation of immunochemical fecaloccult blood tests for colorectal adenoma detection. Annals ofinternal medicine, 2009, 150.3: 162-169.

[8] Auge J M , Maria P , José M,Escudero, et al. Risk stratification for advanced colorectalneoplasia according to fecal hemoglobin concentration in a colorectalcancer screening program[J]. Gastroenterology, 2014,147(3):628-636.e1.