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糖尿病的时局和破局

2020-10-7| 编辑: 小桔灯网| 查看: 482| 评论: 1|来源: 小桔灯网

摘要: 糖尿病是一种当胰脏不能产生足够胰岛素或身体不能有效利用产生的胰岛素时所表现出的慢性病,其具体表现为血糖浓度升高。根据其产生的原因,前者称为一型糖尿病(胰岛素依赖或儿童期发病型糖尿病),后者则被称为二型 ...


糖尿病是一种当胰脏不能产生足够胰岛素或身体不能有效利用产生的胰岛素时所表现出的慢性病,其具体表现为血糖浓度升高。根据其产生的原因,前者称为一型糖尿病(胰岛素依赖或儿童期发病型糖尿病),后者则被称为二型糖尿病(非胰岛素依赖或成人期发病型糖尿病)。随着我国人口老龄化与生活方式的变化,糖尿病从少见病变成一个流行病,尽管我国在糖尿病的诊疗方面有很大的进步,比如血糖监测从医院监测到持续的葡萄糖监测和无创血糖监测,治疗也发展出了二肽基肽酶 IV(DPP-4)抑制剂、胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂、多种胰岛素类似物等多种药物,但我国作为世界糖尿病第一大国,还需要从多方面提高我国的糖尿病诊疗水平。以下笔者将对我国的糖尿病现状、检测指标、糖尿病并发症检测和未来可能的发展进行讨论。



一、“糖朝盛世”



作为糖尿病患增量和存量第一的国家,“糖朝盛世”也成了我们的一种无奈。根据国际糖尿病联合会(IDF)数据显示全球2019年约有4.63亿糖尿病,并且预期2045年糖尿病患者将达到7亿人。而中国人数2019年的糖尿病人数大约为1.16亿人,约为全球患者的四分之一。到2045年中国患者人数将进一步扩大到1.47人。尽管中国糖尿病人数众多,但是在2019年中国还有大约6千5百万患者没有被诊断出来,占患者总人数的56%。我国在糖尿病方面的医疗花费大约为1.09亿美元,而相比之下,美国在2019年有3千多万患者却花费2.95亿美元。这也意味着中国在糖尿病诊断治疗方面和发达国家仍有较大差距。



二、花样繁多的检测指标



糖尿病诊断一直是基于血糖标准,包括空腹血糖、随机血糖和口服葡萄糖耐量试验,但人们逐渐意识到这方法存在一定的局限性,如血糖反映的是即时糖代谢水平,易受多种因素干扰,因此也提出了多种检测指标。


01

口服葡萄糖耐量(OGTT)检测


OGTT已被广泛确定为目前唯一检测糖耐量减低的诊断方法和诊断糖尿病的金标准,也是目前用于诊断早期糖尿病诊断的方法。成人需要早晨空腹8-14小时取血,并在5分钟内服完溶于250-300ml水中的75g无水葡萄糖,而儿童按照每公斤体重服下1.75g计算,并且在30,60,120,180分钟分别检测血糖和胰岛素。其操作复杂,较难在社区医院或基层诊所推广,并且重复性较差。

02

空腹血糖和餐后2小时血糖


空腹血糖脂空腹过夜后早晨的血糖。而餐后2小时血糖在诊断糖尿病是比空腹血糖更为重要。但研究也表明单纯空腹血糖和餐后2小时血糖异常的检出率仅为40%和31%,而同时检测两个指标可将检出率提高至82%。

03

脂联素


脂联素是一种主要由脂肪细胞分泌的蛋白类激素,在调节胰岛素敏感性及葡萄糖代谢的过程中扮演重要角色。血液中脂联素水平与体重、腹部肥胖、胰岛素抵抗均成负相关。大量研究表明脂联素能作为糖尿病早期分析预测的新型标记物。今年的CACLP展会上已经有许多厂商推出了相应的产品,如广东优尼德生物推出的脂联素(ADPN)检测试剂盒、武汉华美科赛格推出的脂联素单克隆抗体等。

04

血浆胰岛素和C肽


胰岛素原(Proinsulin)经过蛋白水解没的作用后可生成无作用的C肽和胰岛素,因此理论上C肽和胰岛素是等同分泌的。C肽几乎无活性,并且不被肝、肾组织破坏,和胰岛素抗体无交叉买内衣反应。在一些体内产生胰岛素抗体的病人,检测C肽更为准确。但胰岛素和C肽的检测和OGTT的检测类似,耗时耗力不适合在基层进行人群的筛查。

05

糖化血红蛋白(HbA1c)


糖化血红蛋白是葡萄糖和血红蛋白长期接触形成,其形成不需要酶的直接参与。相对于血糖检测而言,HbA1c检测具有高敏、特异和稳定的特点。其在血液中的水平反应测定前6-8周的平均血糖水平,且与视网膜病变以及微量白蛋白尿患病率之间存在相信相关性。但是HbA1的检测费用较高,人和影响红细胞的疾病(如贫血、溶血性疾病等)都将影响其检测结果,同时一些血红蛋白的亚型(如HbS、HbC等)可能会干扰HbA1c的检测结果,并且存在种族特异度。

06

糖化白蛋白


糖化白蛋白(GA)主要为血清白蛋白和葡萄糖相互作用而产生的非酶促糖基化产物,所生成量的多少由血糖水平来决定。相较于糖化血红蛋白,糖化白蛋白的合成速度要明显更高,因此能够快速的把患者近2至3周的血糖水平体现出来可以考虑作为除HbA1c外血糖控制情况监测的补充指标。将糖化血红蛋白和糖化白蛋白联合检测有助于提升糖尿病的检测效率。



三、令人头疼的糖尿病并发症



就目前的医疗手段而言,糖尿病并发症的治疗依然是个难题,而筛查成了有助于早期发现并发症的重要手段。



1)糖尿病肾病

我国约有20%-40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病。诊断主要依赖于尿白蛋白/肌酐比值和eGFR水平,这些筛查有助于发现早期肾脏损伤,一般1型糖尿病会在5年后方式糖尿病肾病,而2型在诊断式即可伴有糖尿病肾病。


2)糖尿病视网膜病变

糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症之一,存在微动脉瘤可作为鉴别糖尿病视网膜病变与糖尿病合并其他眼底病变的指标。


3)糖尿病神经病变

糖尿病中枢神经病变是指大脑、小脑、脑干、脊髓1级运动神经元及其神经纤维的损伤,另外还包括在脊髓内上行的感觉神经纤维的损伤。糖尿病周围神经病变(DPN)是指周围神经功能障碍,包含脊神经、颅神经及植物神经病变,其中以远端对称性多发性神经病变 (DSPN) 最具代表性。在临床工作中联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉等 5 项检查来筛查 DPN。DSPN诊断主要要根据临床症状和体征,临床诊断有疑问时,可以做神经传导功能检查等。


4)糖尿病性下肢血管病变

下肢动脉病变是外周动脉疾病的一个组成成分,表现为下肢动脉的狭窄或闭塞,其主要病因是动脉粥样硬化。诊断主要根据患者静息踝肱指数(ABI)进行判断。


5)糖尿病足病

糖尿病足病是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一,重者可以导至截肢和死亡。糖尿病足病是糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导至的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏。因此,所有糖尿病慢性并发症中,糖尿病足病是相对容易识别、预防比较有效的并发症。



四、破局?



糖尿病发病早期并无特异性的症状,在临床确诊前大约有10年左右的时间,因此人群中存在着大量的未诊断的糖尿病和糖尿病前期病人。研究显示大约有7成左右的空腹血糖受损和糖耐量异常者最后发展成了糖尿病。而如果我们对早期糖尿病患者进行干预,将有很大可能提高对糖尿病病程的阻断和防控,因此对人群特别是高风险人群进行早期指标的检测具有重要的意义。同时对于糖尿病患者的的健康性教育依然十分重要,这也是十分容易被忽略的。糖尿病作为一种终身性的疾病,患者对自我行为的管控是对疾病控制的关键因素,因此糖尿病健康教育能让患者充分认识糖尿病,让患者真正实现疾病的自我管理,并且从饮食、运动、用药以及血糖监控等多个方面控制自身疾病的发展。


糖尿病作为当前严重危害人类健康的慢性疾病之一,和其他慢性病一样也必将是未来人们必须面对和克服的困难。作为IVD行业的从业者,我们还需要加快推进仪器和相关配套试剂试纸的普及。仅以血糖仪为例,我国的血糖仪的渗透率仅为25%左右,相对于美国的将近9成仍还有许多路要走。


未来糖尿病等慢性病的诊断和监测必将有很大的增量市场,一方面是随着我国人均寿命的增加,慢性病患者也必然增加。另一方面基层群众普检意识的觉醒和对美好生活和生活质量的追求也必然增加市场规模。我们也相信未来市场上也必将涌现一批专注于慢性病诊疗、教育、监测等一步式的企业,通过家庭医生式的点对点服务,提高慢性病诊疗效率和质量。

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引用 a1010628526 2020-10-13
糖尿病在中国发病率在10%左右,关于糖尿病的诊断、用药和预防将是很大的市场发展方向

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