(一)根据自身免疫性脑炎的类型确定个体化方案
不同抗体介导的自身免疫性脑炎都有其特定的临床表型和病程规律,因此个体化方案的制定应当根据自身免疫性脑炎的具体类型。例如抗NMDAR脑炎重症比例较高,重症患者平均重症监护病房治疗周期可达6周左右[5]。根据中国学者已经发表的一些单中心队列研究,例如Zhang等[6]的111例队列和Xu等[7]的220例队列,国内抗NMDAR抗体脑炎的免疫治疗多偏重一线免疫治疗方案[8],而重症患者采用以多轮IVIG为基础的强化的一线免疫治疗方案,效果良好[5,7]。部分难治型抗NMDAR抗体脑炎患者的脑脊液抗体滴度持续高滴度,一线联合二线免疫治疗效果仍欠佳,可采用鞘内注射甲氨喋呤联合地塞米松,以抑制其鞘内抗体合成,降低脑脊液抗体滴度[9]。
对于具有慢性化趋势或者长期预后不佳的类型,有必要更积极采用长程免疫方案。例如抗IgLON家族蛋白5(IgLON5)脑病和某些抗LGI1脑炎病例具有慢性化的病程特点。抗IgLON5脑病是目前已知的唯一一种由抗神经元抗体介导的tau蛋白病,其病理特征提示该病兼具慢性神经免疫病和神经变性病特点。另外,新近的长期预后研究结果说明:抗谷氨酸脱羧酶(GAD)抗体相关癫痫与抗GAD抗体相关边缘性脑炎的长期预后不佳,常遗留有癫痫发作、智能减退,这两个表型临床转归近似,且抗GAD抗体相关癫痫多数符合边缘性脑炎的诊断标准,因此两个表型有必要合并。对于以上几种自身免疫性脑炎,应采取积极的长程免疫治疗,以期覆盖其慢性病程,改善长期预后[10]。
(二)利妥昔单抗(RTX)方案的探索
在自身免疫性脑炎二线治疗方面,中国学者对低剂量或者减量RTX治疗方案进行了探索。Wang等[11]采用的低剂量方案为:100 mg,每周1次,连续使用4周左右;Deng等[12]采用减量2日疗法:首日100 mg,次日500 mg。以上方案均初步观察到良好效果。这些方案考虑到了安全性、患者经济负担和医疗资源等因素,是对二线免疫治疗方案重要探索,在进一步研究和验证后,有望成为重要替代方案,为更新自身免疫性脑炎治疗共识提供依据。
(三)长程免疫治疗方案的个体化
对难治型与复发型病例,建议加用口服免疫抑制剂作为添加治疗(add-on treatment)或预防复发[5,7]。目前吗替麦考酚酯较常用,在用药期动态监测体液免疫状态有助于个体化调整剂量。为尽快达到免疫抑制效果,对吗替麦考酚酯可采用诱导期与维持期两段剂量方案[13]:(1)诱导期:2~4个月左右;起始剂量为1 g/d,在2周内加至1.5~2.0 g/d,个别可用至2.5~3.0 g/d,分2~3次口服,定期复查血常规、肝肾功能、B细胞绝对值、血清IgG水平等,若临床好转,B细胞或IgG减低,可减量进入维持期。(2)维持期:剂量0.75~1.50 g/d;分次口服。长程免疫治疗最短周期是每次发作(复发)后1年;在维持期结束拟停药前,需进行临床与免疫指标评估,如周围血B细胞在减药后升高,需注意复发风险[13]。
个体化方案的制定需要兼顾患者的学业、工作和生活需求。例如,抗NMDAR脑炎多发生于青少年,在制定免疫治疗方案、复诊和调药节点时,要考虑到患者的休学、复学周期,以尽量减少对患者学业的影响。多数抗NMDAR脑炎患者神经功能恢复良好,即使遗留轻微的性格改变,通常也不会影响其继续学业或者恢复工作,主管医生需要与精神心理科、康复科和患者家属积极合作,为患者早日回归校园与工作岗位创造条件。