肝胆肿瘤分子诊断临床应用专家共识（2020）

专家推荐意见

（1）建议使用血清学AFP、AFP-L3以及DCP联合检测，结合患者影像学表现，作为临床HCC筛查、诊断的标志物。

（2）建议结合组织形态学，病理组织检测HepPar-1、精氨酸酶-1、GPC-3和AFP，作为HCC诊断的免疫标志物；联合应用GPC-3、热休克蛋白-70和谷氨酰胺合成酶作为早期HCC临床病理诊断（3项免疫标志物中2项阳性）的免疫标志物；CK7、CK19和黏蛋白-1作为CCA临床病理诊断的免疫标志物。

（3）建议使用血清学糖类抗原19-9、125及癌胚抗原联合

检测，结合影像学特点作为CCA临床诊断的标志物。

（4）建议使用血清学糖类抗原19-9检测，结合影像学特点作为胆囊癌临床诊断的标志物。

（5）ctDNA、微小RNA等血清学标志物，由于检测成本较高，且缺乏大规模临床试验结果论证，缺乏组织和肿瘤特异性特征，建议可作为肝胆肿瘤患者诊断及筛查的参考指标。

（6）建议肝胆肿瘤根治性治疗术后，参考使用上述血清学标志物结合影像学检查进行动态监测。

专家推荐意见

（1）整体来说，对于肝胆肿瘤，无论靶向治疗（索拉非尼、仑伐替尼、瑞戈非尼等）还是免疫治疗（PD-1单抗、PD-L1单抗、CTLA-4单抗等），均无明确的标志物能够预测患者疗效和预后。临床实践中，不推荐在靶向治疗或/和免疫治疗前常规行基因筛查检测。

（2）HCC靶向治疗（索拉非尼、仑伐替尼、瑞戈非尼等）前，不推荐常规进行基因筛查预测疗效，但可结合临床实际情况或临床试验，对患者进行RAS、MET、HRD、VEGFA等基因检测，为HCC耐药后治疗以及联合治疗提供参考依据。

（3）临床中可结合实际情况或临床试验，尝试对CCA/胆囊癌患者进行FGFR、ERBB2、BRAF、IDH、HRD、PI3K/mTOR、FGF19等基因检测，探索患者个体化靶向治疗的新方案。

（4）肝胆肿瘤免疫治疗前（PD-1单抗、PD-L1单抗、CTLA-4单抗）不建议通过常规基因筛查选择免疫治疗优选人群。但可结合临床实际情况或者临床试验，对患者进行组织学或血清学PD-L1、TMB、MSI等检测，探索免疫治疗有效的分子诊断标志物。

（5）所有标志物的检测，仅为肝胆肿瘤靶向和/或免疫治疗提供临床参考。由于肝胆肿瘤基因异质性、个体差异性、免疫微环境等多种影响因素存在，即使是由具有分子生物学背景、临床经验丰富的资深医师指导治疗，亦无法保证所有患者的临床获益。迫切需要开展多中心、大规模临床试验，以明确肝胆肿瘤靶向和/或免疫治疗过程中的有效分子标志物。

3.1  血清肿瘤标志物

国家卫生行业标准《常用血清肿瘤标志物检测的临床应用和质量管理》规范了各种标志物的应用以及质控、报告的注意事项等各个方面，应注意患者进行血液样本采集时的生理变化、疾病情况、不良嗜好以及用药情况等。血液样本应避免溶血、样本污染。采集后应及时处理，根据需要选择储存条件，避免反复冻融。肿瘤标志物检测的方法很多，肿瘤标志物的连续检测、判断疗效或复发监测时应使用同一检测系统进行，以保证测定结果的可比性。实验室要求详见：临床实验室室间质量评价要求（GB/T20470）、室间质量评价结果应用指南（WS/T414）、临床实验室对商品定量试剂盒分析性能验证（WS/T420）及临床检验定量测定项目精密度与正确度性能验证（WS/T492）等。

3.2  病理免疫组化

（1）病理申请单上应包含患者的基本信息、采集标本的部位、方法（穿刺、活检、手术等），尽可能将肿瘤标本在离体30 min以内完整送达病理科进行切开固定。

（2）注意使用试剂的保存（避免反复冻融、污染等），建立组织处理、免疫组化切片、抗原修复、染色操作等的标准化流程。

（3）严格按照相关分级标准进行结果判定，最大限度规避因主观因素造成的结果差异。

（4）病理报告建议除常规病理结果、免疫组化结果、典型图片外，建议包含与肝脏恶性肿瘤潜在药物靶点检测、生物学行为评估以及预后判断等相关的分子病理学结果。

3.3  二代测序（NGS）实验过程及检测报告的要求

实验过程的要求

（1）NGS需建立并遵循流程质量管理体系文件，便于查询及追溯。

（2）NGS实验室需制定防污染措施及控制。实验室操作应符合《实验室生物安全通用要求》（GB19489-2008），进行定期通风及紫外照射处理。实验操作过程中，要严格执行各区功能划分、擦拭实验用品等避免交叉污染。

（3）NGS分析过程样本质量要求。A接收样本类型可选用福尔马林固定、石蜡包埋（FFPE）样本、新鲜组织、各种体液上清液、体液离心细胞块、石蜡包埋标本和血浆/血液标本等。B样本接收后需由病理专业人员对其进行检查，以进一步明确样本取样来源及肿瘤含量占比。C核酸提取：需使用经过验收合格的试剂对检测类型进行抽提。实验耗材应一次性使用，避免污染。抽提好的DNA需经过凝胶电泳、定量等鉴定其结果是否满足后续测序。D构建文库：将提取合格的DNA进行文库构建，对其进行目的基因的抓取，得到的文库进行质检查看其峰形及总量的占比。E测序上机：添加质控样品作为参照，选取合适的测序平台及芯片对样本进行测序。

检测报告的要求

（1）阳性变异判读。明确阳性变异位点，包括点突变、插入缺失、拷贝数变化及结构变异等。尤其是对于串联重复序列的插入缺失突变；构建自己实验室内部的假阳性数据库，有效剔除假阳性；规范命名，命名建议遵循人类基因组变异学会命名规则。

（2）变异分类。筛选临床相关变异：A明确变异分类的标准，包括已知报道变异、新发变异等。B依照临床证据对变异的肿瘤相关性（治疗、诊断、预后）分析，证据等级评定。

（3）对临床意义明确变异进行详细解释。A结合证据等级进行用药推荐（国内外相应规范，专家共识等），变异功能注释做到客观、准确、严谨。B报告的基本内容板块可以参考《临床分子病理实验室二代基因测序检测专家共识》中的结果解释及报告。C. 复核是否有文字错误。

（4）其他。对于动态监测的患者，需结合既往NGS检测结果比较分析。

结合HCC患者基因表达、突变水平，推荐将HCC分为增殖型和非增殖型。增殖型HCC一般具有HBV感染的背景，且AFP很高，肿瘤进展更快、恶性程度更高，患者预后更差。非增殖型HCC一般是由于HCV感染或酒精性肝病所致，患者预后相对较好。另一方面，联合患者体内TMB与T细胞炎症基因（PD-L1、CTLA-4等）水平，可将肝胆肿瘤免疫微环境分为4型，其中以高TMB、高炎症细胞浸润为特征的1型微环境肿瘤，对于免疫治疗效果最佳，而以低TMB、缺乏炎症细胞浸润——“免疫荒漠”为特征的2型微环境肿瘤，对于免疫治疗疗效最差。此外，肝胆肿瘤免疫治疗中，我们还应关注肿瘤免疫治疗中超进展的情况（HPD）。数据显示，肿瘤免疫治疗中HPD发生率在10%左右，MDM2、MDM4、EGFR及11q13区间（包含CCND1、FGF19、FGF3、FGF4）基因扩增可能与肿瘤免疫治疗HPD相关，肝胆肿瘤免疫治疗HPD发生率、预测标志物等还需要进一步研究观察。

执笔专家：陆荫英（解放军总医院第五医学中心），赵海涛（北京协和医院），程家敏（解放军总医院第五医学中心），姬峻芳（浙江大学生命科学院）

引证本文：欧美同学会医师协会肝胆分会, 中国研究型医院学会分子诊断专委会, 中国临床肿瘤学会肝癌专委会, 等.  肝胆肿瘤分子诊断临床应用专家共识［J］. 临床肝胆病杂志, 2020, 36(7): 1482-1488.